医务人员对三级公立医院绩效考核政策的认同研究*

——李熹阳 李国红,2 宋可玉 肖煜吟 董旻晔 沈 洁

我国于2019年启动三级公立医院绩效考核(以下简称“国考”)工作，以进一步落实三级公立医院功能定位。公立医院改革的核心是医务人员职业行为的公益性[1]。医务人员是医疗服务的提供者和国考政策的落实群体。政策执行理论认为，目标群体对政策的服从与认同是政策执行的基础[2]。因此，医务人员对国考政策的认同程度影响着实施效果。本研究通过调查医务人员对国考政策执行效果的评价，分析其对国考政策的认同情况，并提出针对性建议，旨在为国考政策的有效落实提供参考。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

采用多阶段随机抽样法。首先，从我国东部、中部、西部3个地区中分别随机抽取一个省级行政区；其次，根据2019年国考等级结果，在每个省级行政区内随机选取考核等级分别为“优秀”“良好”“一般”的各一家三级公立医院作为样本医院；最后，使用电子问卷调查9家医院的医务人员。调查时间为2020年8月1日-31日。

1.2 调查内容

调查内容主要包括：(1)社会人口学特征。包括地区、性别、年龄、最高学历、专业技术职称、从事专业类别、所在科室、有无行政管理职务、医院绩效考核等级等。(2)医务人员对国考政策的认同情况。以医务人员对国考政策效果的评价进行衡量，包括医疗质量、运营效率、持续发展、门诊患者满意度、住院患者满意度和医务人员满意度6个维度，选项分为“不清楚”“没有促进”“稍有促进”“部分促进”“较大促进”和“显著促进”，依次赋值为0分～5分。该部分问卷信度系数(Cronbach’s α)为0.961，KMO检验系数为0.917，Bartlett球形检验χ2=92 086.014，P<0.001，信效度良好。

1.3 数据分析方法

本研究认为，医务人员认可国考政策能够促进医院某一维度提升则意味着对该维度认同。因此对上述6个维度的“认同比例”进行分析，即选择“稍有促进”“部分促进”“较大促进”与“显著促进”的医务人员人数之和占总人数的百分比。

采用Kruskal WallisH非参数检验比较医务人员对国考各维度政策认同的差异；以特征值>1的提取原则通过主成分分析法提取政策总体认同度，并以其为因变量，医务人员社会人口学特征及医院特征为自变量，进行单因素分析(t检验或方差分析)和多因素线性回归分析，探寻影响医务人员对国考政策认同的因素。所有数据统计分析均使用SPSS 23.0软件，检验水平为α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象一般情况

以回答是否完整、是否存在逻辑矛盾等原则对问卷进行有效性检验，最终共获得13 211份医务人员问卷。结果显示：东部、中部、西部地区医务人员数量之比约为5:3:2；所在医院绩效考核等级为“良好”的医务人员最多，占比为46.92%；男性医务人员2 968人(22.47%)；30岁～<40岁的医务人员最多，占比达43.27%；最高学历为本科的医务人员占比近70%；初级与中级职称医务人员居多，合计占比达77.84%；从事专业类别为临床医疗和护理的医务人员合计占比达75.78%。

2.2 医务人员对国考各维度的认同情况

总体而言，医务人员对国考政策认同较好，各维度认同比例均>80%，6个维度中有两个维度的认同比例>90%，有5个维度的认同比例>88%。结果显示：各维度的政策认同比例存在差异(H=320.83，P<0.001)。具体而言，对住院患者满意度和医疗质量这两个维度的政策认同比例最高，均>90%；其次是持续发展、门诊患者满意度、运营效率和医务人员满意度，医务人员满意度认同比例仅为83.61%，与其他维度差距较大。见表 1。

表1 医务人员对国考政策各维度的认同情况/人(%)(n=13 211)

2.3 医务人员对国考政策总体认同度的影响因素分析

通过对各维度认同度进行主成分分析，将6个维度的评分矩阵(不清楚0分，没有促进到显著促进为1分～5分)降维，计算总体认同度，以均值±标准差表示，分析过程对数据进行标准化处理。表2显示，特征值>1的因子只有1个，累计方差贡献率为83.70%，基本能够反映所有维度的评价信息。根据提取原则，本研究将第1个因子的得分作为医务人员的政策总体认同度，其取值范围是(-0.246, 1.325)，平均值为0，标准差为1。得分越高，代表医务人员对国考政策总体认同度越高。

表2 国考政策各维度认同度影响因素主成分分析解释的总方差

以政策总体认同度为因变量，分别对性别、年龄、最高学历、专业技术职称、从事专业类别等变量进行单因素分析。经检验发现，性别、年龄、最高学历、专业技术职称、从事专业类别、所在科室、有无行政管理职务、地区和医院绩效考核等级对政策总体认同度的影响均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 医务人员对国考政策总体认同度的单因素分析及多因素线性回归分析

采用输入法将单因素分析中有统计学意义(P<0.05)的变量纳入多因素线性回归模型，其中从事专业类别、所在科室及地区以哑变量的形式纳入。模型最终保留的变量有：年龄、最高学历、从事专业类别、有无行政管理职务、地区和医院绩效考核等级。回归模型整体显著(F=133.647,P<0.001，调整后R2=0.074)，各自变量的容忍度均>0.1，通过了共线性诊断。见表3。

通过比较多因素线性回归分析中各变量标准化系数的绝对值(|adjβ|)可知，从事临床医疗(|adjβ|=0.130)、有行政管理职务(|adjβ|=0.117)的医务人员对国考政策总体认同度影响程度最大，其次是地区、最高学历、医院绩效考核等级、年龄和从事其他专业岗位。

3 讨论与建议

3.1 医务人员对国考政策认同情况较好，但不同维度存在差异

本调查结果显示，有超过80%的医务人员对国考政策各维度表示认同，其中对住院患者满意度的认同比例最高(90.89%)，且除医务人员满意度外，其余维度的认同比例均超过88%，说明认同比例整体水平较高。通过比较发现，医务人员满意度的认同比例最低，仅为83.61%，运营效率、持续发展和门诊患者满意度3个维度的认同比例也未达到90%。这提示：医务人员对国考政策的认同度仍有提升空间。

相关研究[3-4]表明，我国三级公立医院的医务人员满意度处于中等水平，这与本研究“医务人员满意度”维度认同情况相呼应。相对较低的医务人员满意度可能是该维度认同度较低的内在原因。影响医务人员满意度的因素包括个人层面的年龄、职称、是否有职业倦怠等，工作层面的工作报酬、工作量、专业类别、工作压力等，组织层面的工作环境、组织承诺、晋升途径等[5-7]。因此，建议：个人层面，针对不同人群提出有针对性的满意度提升举措；工作层面，对医务人员扩大职业自主权、提高工作稳定性、增加非经济激励等；组织层面，改善医院环境及内部服务质量，增加医务人员职业发展机会和同行支持[8-10]，以提升医务人员满意度，进而提高其对国考政策的认同度。

3.2 不同个人特征和医院特征对国考政策认同度的影响程度不同

多因素线性回归分析中，个人特征(年龄、最高学历、从事专业类别和有无行政管理职务)和医院特征(地区和医院绩效考核等级)对政策总体认同度的影响均有统计学意义，但不同个人特征和医院特征的影响程度不同。在控制其他变量的情况下，年龄和最高学历与政策总体认同度的均数呈负向变化，即年龄越大、最高学历越高，对政策总体认同度平均水平越低；此外，从事临床医疗和其他岗位的医务人员相较护理人员政策总体认同度平均水平要低；有行政管理职务的医务人员较无行政管理职务的医务人员政策总体认同度平均水平更高；西部地区的医务人员政策总体认同度的平均水平较中部地区低，东部地区的医务人员政策总体认同度的平均水平较中部地区高；医院绩效考核等级越高，医务人员的政策总体认同度平均水平越高。对此，建议：医院应关注重点人群的诉求和困惑，加强组织引导，如尊重医务人员的劳动与贡献，引导其积极参与医院管理，将医院发展目标与医务人员个人目标相结合等[11]，从而提高医务人员积极性和政策认同度，保障绩效改革措施的顺利实施。

3.3 提高政策认同度应重视政策本身及实施方式的科学性

政策本身及其实施方式对政策认同度有较大影响。有研究[12]指出，政策利益相关度、政策传播度、政策关注度和政策效用性与政策认同度呈正相关。在公共政策实施中，政府的激励和惩罚、政府监控、提供的资源、目标群体的自治权和价值观及可获取的信息等影响着政策认同度。评价高校科研人才政策认同的研究[13]发现，政策稳定性(如政策修订的频率)、政策内容合理性、政策执行情况以及政策对个人的影响等对政策认同度的影响较大，而个体价值观对政策认同度影响较小。对此，建议：从政策的完善、实施方式、传播途径、政策效用性及医务人员的关注度等方面制定提升政策认同度的措施[14]。另外，分阶段逐步开展政策的方案制订、初步测试和实施调整，动员科室负责人和各学科专家参与其中，明确各方主体责任[15]，重视医务人员的自主权和政策获得感。

3.4 本研究的局限

本研究从国考指标的各维度出发，只调查了医务人员对国考政策促进效果的主观评价，未进行客观评价指标的收集与分析，因此，研究存在一定的局限性。下一步，将从政策情感和政策行为两方面进一步探索医务人员的政策认同度。