三级甲等医院全面托管模式下提升区级儿童医院护理质量的实践与成效

张文燕，姚文英，王 新，杨巾夏*

1.苏州市吴江区儿童医院，江苏 215025；2.苏州大学附属儿童医院

原国家卫生部2010 年发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，要“通过合作、托管、重组等方式，促进医疗资源合理配置，完善公立医院服务体系”[1]。其中，医院托管是指医院产权所有者将医院(或科室)的经营管理权交由具备较强运营管理能力，并能够承担相应运营风险的机构进行管理运营[2]。目前，医院托管作为推进公立医院改革的措施之一，在国内基层医院、一二级医院中广泛应用，并取得了一定的成效[3]，但在专科性医院中应用的相关研究还鲜有报道。苏州大学附属儿童医院作为三级甲等儿童专科医院，将医疗优质资源和人才进行二次下沉，以医联体为依托，托管了苏州大市内多家综合医院的儿科病房；并率先在苏州大市区域内构建了儿科护理联盟体，推进了护理优质资源的下沉。2019年底，苏州市吴江区成立儿童医院，根据当地政府与苏州大学附属儿童医院签订的合作协议，苏州大学附属儿童医院针对区级儿童专科医院特点制定资源纵向整合的措施，在探究三级甲等儿童医院资源下沉到区级儿童专科医院模式的背景下，苏州大学附属儿童医院全面托管吴江区儿童医院，对护理优质资源下沉区级儿童专科医院的可行模式进行探索和实践。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以区级儿童医院全体在职护士为研究对象，研究过程中剔除离职、转岗等人员，最终入选65名护士。其中，65名护士均为女性；年龄(32.00±24.46)岁；工龄(3.72±2.43)年；护师23名，护士42名；本科20名，专科45名。

1.2 研究方法

1.2.1 建立儿科护理帮扶团队

由苏州大学附属儿童医院选派儿科护理骨干赴区级儿童医院进行挂职帮扶。具体包括：选派1名科护士长担任区级儿童医院护理部主任，选派6名护理骨干担任区级儿童医院病区护士长；此外，成立区级儿童医院专项帮扶团队，成员均为高级职称护士，具备丰富的管理经验，负责定期对区级儿童医院护理管理、护理教育、临床护理、护理科研工作进行理论指导与实践指导。

1.2.2 制定儿科护理帮扶方案

由儿科护理帮扶团队制定护理托管帮扶实践方案，具体内容包括：①健全护理管理体系与制度。在苏州大学附属儿童医院护理管理体系与制度的指导下，完善区级儿童医院护理质量管理体系，设立护理分管副院长、护理部主任、护士长护理管理岗位；建立护理二级质控体系，分设护理质量与安全管理、查对制度、操作考核、满意度、培训与教学、急救器材、药品、护理文件书写等护理质控小组，根据苏州大学附属儿童医院护理质控标准修订区级儿童医院护理质控标准，并定期进行检查与反馈。②组织定向帮扶授课。每月组织苏州大学附属儿童医院护理专家至区级儿童医院进行专业理论授课，授课内容包括儿童、婴儿心肺复苏、小儿危重症早期识别、儿童静脉输液规范、儿内科症状护理、呼吸系统疾病护理、消化系统疾病护理、新生儿疾病护理、危重患儿护理等。③组织定期护理质控检查。每月组织苏州大学附属儿童医院护理管理专家至区级儿童医院进行护理质控检查，检查后对结果进行分析与反馈，提出整改措施。④护理人才培养同质化。新护士培训一体化，与苏州大学附属儿童医院共享培训资源，依托苏州大学附属儿童医院强有力规范化培训师资力量，承担被托管医院新护士理论及操作规范化培训及考核。

1.2.3 全面托管模式效果评价

在全面托管实施前、实施2年后对区级儿童医院进行护理质量评价，对65名护士进行护士综合能力考核、护士工作满意度调查和护士职业认同感调查，并对托管前后的数据进行统计学分析。

1.2.3.1 护理质量评价

根据苏州大学附属儿童医院护理质量评价标准中的护理质量与安全管理、查对制度、操作考核、满意度、培训与教学、急救器材、药品、护理文件书写等各个标准，对目前已开设的5个病区托管前后的护理质量进行测评。

1.2.3.2 托管前后护士综合能力考核

根据护士综合能力考核标准，对护士进行床边综合能力考核。

1.2.3.3 护士工作满意度

采用陶红等[4]在参考了国内外大量有关文献的基础上，又结合中国国情创立的《护士工作满意度量表》。该量表包括8个维度、38个条目，采用Likert 5点计分法，由“完全同意”至“完全不同意”分5个级别，分别为5～1分，反向题目为反向计分，分数越高表示满意度越高。该量表的内部一致性系数Cronbach′s α为0.815。表中38项内容包括了与同事的关系(条目4,6,34,35,37)、工作被认可(条目2,15,20,25)、家庭/工作的平衡(条目7,21)、管理(条目8,9,11,14,18,22,26)、工作负荷(条目3,13,17,19,28,33,38)、个人成长及发展(条目10,16,23,31)、工作本身(条目12,27,29,30,32)、工资及福利(条目1,5,24,36)8个方面的因子。

1.2.3.4 护士职业认同感

采用刘玲等[5]编制的《护士职业认同感量表》。本问卷通过国内外文献检索、访谈法、专家咨询等方法，并结合中国国情自行编制的问卷，该量表的Cronbach′s α系数为0.938，各因子折半信度系数为0.73，有较高的信效度，可用于我国护士职业认同感水平的测量。该量表共包含5个维度30个条目，分别为职业认知评价(9个条目)、职业社会支持(6个条目)、职业社交技巧(6个条目)、职业挫折应对(6个条目)和职业自我反思(3个条目)。采用Linkert 5级计分法，1～5级分别为“非常不符合”“不符合”“有时符合”“符合”“非常符合”，总分合计150分，分值越高，说明护士的职业认同总体水平越高。原作者将量表得分划分为4个等级，量表总分在30～60分为职业认同水平低分组，61～90分为偏低组，91～120分为中等组，121～150分为高分组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析，研究对象的一般人口学资料和自我管理能力得分采用统计描述分析。对满足正态分布和方差齐性的数据，采用独立样本t检验、方差分析；对非正态分布或方差不齐的数据，采用非参数检验(Mann-WhitneyU检验、Kruskal-WallisH检验)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全面托管实施前后的护理质量评价(见表1)

表1 全面托管实施前后的护理质量评价得分 单位：分

2.2 全面托管实施前后的护士综合能力考核(见表2)

表2 全面托管实施前后护士综合能力得分 单位：分

2.3 全面托管实施前后的护士工作满意度(见表3)

表3 全面托管实施前后的护士工作满意度得分 单位：分

2.4 全面托管实施前后的护士职业认同感(见表4)

表4 全面托管实施前后的护士职业认同感得分 单位：分

3 讨论

3.1 全面托管模式可以有效提升区级儿童医院护理质量

本研究显示，全面托管实施后护理质量评价整体得分均分(95.14±1.47)分，明显高于实施前的(89.58±2.08)分，差异有统计学意义(t=-4.881，P<0.05)；其中，护理质量与安全、查对制度、操作考核、满意度、培训与教学、急救器材与药品实施后的考核得分高于实施后(P<0.05)，护理文件书写实施前后的考核得分差异无统计学意义(P>0.05)。护理质量的提升是医院良好运行的根基，良好的护理质量则是衡量一所医院护理管理工作及服务能力的最重要指标[6]。在我国，随着医院托管工作实践的深入，医疗卫生管理专家学者、政府管理者、医院管理者等领域的学者，对医院托管的模式已进行了较多研究[7-8]，为本研究提供了较为丰富的实践经验和理论积淀。本研究在苏州大学附属儿童医院护理管理体系与制度的指导下，完善了区级儿童医院护理质量管理体系，建立了护理三级质控体系，从查对制度、操作考核、满意度、培训与教学、急救器材、药品、护理文件书写等全方面监管护理质量，并通过定期检查与反馈进行质量持续改进，最终有效提升区级儿童医院护理质量。

3.2 全面托管模式可以有效提升护士能力与职业感受

本研究显示，全面托管实施后护士综合能力得分(88.28±3.30)分，明显高于实施前的(84.55±4.45)分，差异有统计学意义(t=-5.417,P<0.05)；实施后护士工作满意度得分为(153.78±14.44)分，明显高于实施前的(134.98±16.77)分，差异有统计学意义(t=-6.849,P<0.05)；实施后护士职业认同感得分为(112.02±15.55)分，明显高于实施前的(102.02±15.56)分，差异有统计学意义(t=-3.665,P<0.05)。护士综合能力是护士临床工作水平的重要体现；职业认同感指个体对于所从事职业的目标、社会价值及其他因素的看法，与社会对该职业的评价及期望的一致。工作满意度是个体表现出来的喜欢自己工作的程度，是个体接收工作的实际感受与其期望值比较的程度，也是个体从工作中获得满足感的程度。而护士的满意度会直接影响到护理队伍的稳定性，从而影响护士为病人提供的服务质量，并进一步影响到病人的满意度[9]。本研究中，通过全面托管模式为区级儿童医院提供了一体化、专业化、全能化、共享化的多元化培训，不仅提高了护士的工作能力，也使护士职业认同感提升，这与舒亚花等[10]的研究一致。在全面托管过程中，政府支持是关键，儿科医联体建设是重要途径[11]。本研究中，全面托管模式得到了区政府的支持，并以医联体为依托，构建了儿科护理联盟体，推进了护理优质资源的下沉，从而从整体上提升了护士能力与职业感受。

4 小结

综上所述，三级甲等医院全面托管模式可以有效提升区级儿童医院护理质量，提升护士综合能力、工作满意度和职业认同感，促进区级儿童医院的可持续发展。