腹部手术患者迟发性静脉血栓栓塞症的危险因素分析

赵丽君，伍玉碧，张晓红，彭春梅

(四川友谊医院 a.护理部,b.普外科, 四川 成都 610011)

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，是外科及妇科手术后常见并发症[1，2]。VTE多发生于术后7天内，文献报道腹部外科手术患者术后VTE发生率高达10%～40%[3～5]。VTE的危险因素包括高龄、恶性肿瘤、合并糖尿病及高血压、肥胖、吸烟史、大手术及术中输血等[6～8]。临床已普遍使用Caprini评分量表来评估围手术期VTE风险，并对此采取不同的预防措施[9～11]。目前大多关注于住院期间VTE的发生，而对患者出院后迟发性VTE的报道较少[12]。有研究提示对于高VTE复发风险的患者应进行长期抗凝治疗，但抗凝药物导致的出血事件也较为常见，抗凝药的中长期使用也存在较大困难[13～15]。本研究旨在分析术后1、3及6月迟发性VTE的发生率及其危险因素，为术后中长期VTE的预防提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年1月至2021年10月四川友谊医院普外科出院的腹部手术患者415例，纳入标准：开腹或腹腔镜腹部手术，无论急诊或择期手术，年龄18～80岁；排除标准：住院期间多次手术患者，术后2周内确诊VTE的患者，术后死亡或转院的患者，失访或拒绝复查静脉彩超的患者。

1.2 方法采用前瞻性队列研究方法，经病历系统获取患者的年龄、性别、体重指数(BMI)、术前合并症及围手术期各项数据。Carprini评分主要用于住院期间VTE评估，且量表所包含的变量与本研究选用变量有较多重合，故不使用Carprini评分做迟发性VTE的危险因素评估。由高年资护士于术后1、3、6月分别电话随访患者的一般情况，指导患者复查下肢血管超声。随访时仍未出院患者，安排在院复查。对于超声确诊下肢深静脉血栓的患者，追加胸部CT检查排查肺栓塞。VTE确诊的患者不纳入下一次随访数据分析。

1.3 统计学方法统计学分析采用R-4.1.2及软件包完成。计数资料以率表示，比较采用卡方检验进行；正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；非正态分布数据以中位数表示，比较采用秩和检验。采用单因素及多因素Logistic回归分析术后1、3和6月的VTE危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况415例患者中男221例(53.3%)，女194例(46.7%)，中位年龄61岁，中位体重指数22.6 kg/m2；合并有高血压106例(25.5%)，糖尿病42例(10.1%)，心脏病28例(6.7%)；诊断为恶性肿瘤52例(12.5%)，有VTE病史21例(5.1%)；术中无出血394例(94.9%)，出血<500 ml 12例(2.9%)、出血500～1000 ml 8例(1.9%)、出血≥1000 ml 1例(0.2%)；急诊手术74例(17.8%)，腹腔镜手术172例(41.4%)；中位住院时间12天(3～41天)；13例(3.1%)患者术后1月发生VTE、16例(3.9%)患者术后3月发生VTE，10例(2.4%)患者术后6月发生VTE。共有84例(20.2%)患者Carprini评分为VTE高危，并在术后接受了下肢气压治疗。

2.2 术后迟发性VTE的危险因素术后1月确诊DVT的患者13例(3.1%)，未发现肺栓塞患者。多因素Logistic回归分析发现，合并糖尿病、手术持续时间和总住院时间是术后1月DVT的危险因素(P<0.05)。见表1。而性别、年龄、急诊手术、手术入路、恶性肿瘤、围手术期化疗及术后是否接受下肢气压治疗均未显著影响术后1月DVT的发生(P>0.05)。

表1 患者术后1月DVT危险因素分析

术后3月确诊DVT患者16例(3.9%)，未发现肺栓塞患者。Logistic回归分析显示合并心脏病、高BMI和总住院时间是术后3月出现VTE的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 患者术后3月DVT危险因素分析

术后6月确诊DVT患者10例(2.4%)，无确诊肺栓塞患者。Logistic回归分析显示合并高血压病和高BMI是术后6月发生DVT的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 患者术后6月DVT危险因素分析

3 讨论

VTE是手术后较为常见的并发症，也是术后患者死亡的重要原因之一。近年来得到广大医护人员的认同与重视，熟悉VTE相关高危因素，注重预防，是临床护理工作的重要组成部分。在我国，目前围手术期预防VTE的主要方法包括早期下床活动、下肢气压治疗以及注射或口服抗凝药物等[10]。对于出院后中远期VTE的危险因素及预防研究较少。目前国外指南建议对高复发风险的患者延长抗凝剂使用时间，但在国内并未得到重视和推广。有研究提示，即使接受了充分围手术期VTE预防措施的患者，出院后半年迟发性VTE的发生率仍可高达7.2%[12]。

本研究采用前瞻性队列研究方式，对普通腹部手术的患者术后1、3及6月VTE发生情况进行了随访和超声筛查。受患者依从性影响，并非所有出院患者均愿意完成血管超声检查，但我们对已完成的415例患者进行分析，也获得了与国外研究相近的结果。统计分析提示，迟发性VTE与术后早期VTE的危险因素不尽相同。Logistic回归分析结果显示，术后1月VTE发生的主要危险因素是手术持续时间和总住院时间，其次是合并糖尿病。患者在院期间提倡快速康复外科理念，优化围术期一系列护理措施，为患者早日出院提供有利条件，有效缩短住院天数[16，17]。根据患者情况选择适宜的手术方式，推广腹腔镜等微创手术，不仅缩短手术时长，与开腹手术比较，皮肤切口小创伤小，手术创伤性降低、患者下床活动时间提前、住院时间缩短、恢复快等，避免了许多并发症[18，19]。医院集合内分泌科、营养科、药剂科等部门成立糖尿病管理小组，辅助患者严格控制住院期间血糖。而术后3月和6月BMI则是VTE的主要危险因素。针对这些危险因素的变化，应该在术后护理和随访中对患者做出不同的干预和指导。做到针对迟发性VTE的延续性护理，出院后系统指导患者的饮食、生活习惯及运动锻炼等，定期指导患者复查下肢血管超声。此外，本研究提示围手术期的预防VTE措施如下肢气压治疗，并不能降低患者术后迟发性VTE的发生。

综上所述，术后半年内，患者仍有发生迟发性VTE的风险。且外科手术是VTE形成的一个主要危险因素[20，21]，VTE的防治仍将是一个系统工程，并无一劳永逸的措施，期待进一步临床研究完善高风险患者筛检流程，梳理预防措施 ，减少血栓相关不良事件的发生。