胸腔积液中Xpert MTB/RIF与腺苷脱氨酶在下呼吸道标本病原学检测阴性的结核性胸膜炎中的诊断价值比较

刘 真，燕海英，郭 璐，蒲荣喜，郎 琴

(1.四川省凉山彝族自治州第一人民医院呼吸科，四川 西昌 615000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸与危重学科，四川 成都 610072；3.陆军军医大学药学与检验医学系临床血液教研室，重庆 400038)

结核性胸膜炎是最常见的肺外结核[1],在高发地区，其发病率占结核病比例高达30%左右[2]。胸水结核分枝杆菌检出率低，胸膜病理活检是其最主要的诊断方式，但存在一定的出血及气胸风险，且仍有可能漏诊20%的结核性胸膜炎的患者[3]。Xpert MTB/RIF是近年来出现的以半巢式实时荧光定量技术为基础的分子生物学诊断技术，它以rpoB为靶基因，检测标本中是否含有结核分枝杆菌及其对利福平的耐药性[4]。已有研究探讨了Xpert MTB/RIF在结核性胸膜炎中的诊断价值,但此类研究大多未限定下呼吸道标本结核微生物病原学检查是否阳性[3,5～8]，诊断价值如何尚不清楚。本文探讨在下呼吸道菌阴的结核性胸膜炎患者中胸水Xpert MTB/RIF的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年7月1日至2019年6月30日在四川省人民医院就诊的疑似结核性胸膜炎患者224例，纳入标准:①年龄≥18岁；②临床症状提示结核性胸膜炎可能性大，如发热胸痛等临床表现，但下呼吸道标本(痰涂片或支气管镜灌洗液)结核分支杆菌涂片及培养均阴性；③入院期间行胸水Xpert MTB/RIF和pfADA检测，红细胞沉降率(ESR)检测及胸膜活检，如无明确病理结果或者拒绝病理活检，行诊断性抗感染治或者抗结核治疗并正规随访者。排除标准：HIV患者、孕妇及胸水常规漏出液患者及失访患者。所有患者均进行ESR和胸水常规检测，胸水涂片和培养，以及pfADA和Xpert MTB/RIF检测。其中115例同意胸膜活检，未同意胸膜活检或者活检未确诊患者行诊断性抗结核治疗，随访1个月，如胸水明显吸收，即诊断为结核性胸膜炎。

1.2 诊断及排除标准下呼吸道标本结核微生物检查阴性的结核性胸膜炎的诊断标准参考胸水微生物学、胸膜活检结果以及结合临床随访结果[10,11]：①胸水涂片、培养出抗酸杆菌，分子生物学检查结核分枝杆菌核酸呈阳性或胸膜活检发现典型结核干酪性坏死病理改变；②临床诊断：有典型的结核中毒症状，胸水白细胞分类以淋巴细胞为主，抗细菌感染治疗无效，随访诊断性抗结核治疗后胸水明显吸收。以上两条符合任意1条均诊断结核性胸膜炎。排除结核性胸膜炎的标准：①病理组织确诊为肿瘤性胸腔积液或其他非感染性病变；②临床表现及胸部影像学提示肺部感染，经过非抗结核活性的抗生素治疗后胸水明显吸收的肺炎旁积液。随访截至时间为患者出院后1个月。

1.3 数据收集通过四川省人民医院电子病例系统收集数据。收集患者临床基本信息、pfADA胸水、Xpert MTB/RIF及胸膜活检结果，如有诊断性抗结核治疗记录随访结果。

1.4 试剂与仪器分枝杆菌涂片镜检染色液：金胺O法抗酸染色液(批号：20170304，珠海贝索公司)；罗氏培养基(批号：20161204，珠海贝索公司)；ADA检测试剂盒(批号：20170125，北京利德曼生化股份有限公司)，ADA检测使用奥林巴斯AU5400全自动生化分析仪；Xpert MTB/RIF试剂盒(批号：1000061960，美国Cepheid公司)GeneXpert仪器(美国Cepheid公司)；血沉仪ALIFAX全自动血凝仪TEST1；胸水细胞分类：深圳迈瑞血细胞分析仪BC-6900。

1.5 实验方法对所有患者痰标本做痰涂片显微镜检查，如涂片阳性，则排除该病例。涂片阴性者，继续进行ESR和胸水相关检测，主要包括胸水涂片、胸水标本的培养，以及pfADA和Xpert MTB/RIF检测。相关实验操作遵照《结核病诊断实验室检验规程》中的标准化操作程序执行[12]。①XpertMTB/RIF检测方法： 将胸水标本5 ml与2.5 ml处理液(含有异丙醇及氢氧化纳)震荡混匀，室温静置15min后转移至多室反应盒，GeneXpert仪2小时后自动出具检测结果。②pfADA检测：取胸腔积液5 ml，以2000 r/min离心10 min后取上清液，采用速率法，通过奥林巴斯AU5400全自动生化仪进行活性测定分析。③胸膜活检：签署知情同意书后，患者以B超行胸水定位。一部分患者在B超引导下直接胸膜活检，另一部分则在局麻情况下以胸膜活检针盲穿。取出胸膜组织(1～4条)放入福尔马林液中送检。④ESR检测：采用Westergram法检测ESR(正常值男 0～15 mm/h，女0～20 mm/h)，ESR值为患者入院后第一次ESR结果。早晨空腹采血2～3 ml，将离体抗凝血液置于特制刻度测定管内，2 h内由电脑动态血沉仪检测1 h准红细胞层下沉距离，用毫米(mm)数值报告。

1.6 统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件包处理数据。计量数据用中位数及四分位数间距表示。计数资料以百分率(%)表示，采用卡方检验进行比较。通过计算绘制ROC曲线比较各指标的诊断效能，分别计算各种检验方法的灵敏度、特异性、阳性预测值及阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料及实验室结果本研究共纳入符合标准的下呼吸道结核微生物检查阴性的胸腔积液患者224例，其中结核性胸膜炎患者133例，非结核性胸膜炎患者91例。年龄18～74岁，中位年龄36.0岁，其中男146例(65.2%)，女78例(34.8%)。临床症状：胸痛45例(20.1%)，发热35例(15.6%)，咳嗽115例(51.3%)，体重下降117例(52.2%)，盗汗127例(56.7%)，腹痛7例(3.1%)，心累气促39例(26.3%)。X射线片或CT影像学特点：184例(82.1%)有单侧胸腔积液，176例(78.6%)有肺部斑片影，192例(85.7%)可见肺部多发结节影，149例(66.5%)有纤维条索影，167例(74.6%)有局部肺不张。胸水实验室检查提示有核细胞中位数为840×106/L，淋巴细胞比例59%。共检测出胸水Xpert MTB/RIF阳性者19例，其中无利福平耐药，pfADA>30.5 U/L(阳性)79例，ESR>29.5 mm/h(阳性)166例。

2.2 三种检测方法在结核性胸膜炎中诊断效能比较Xpert MTB/RIF、pfADA及ESR三个实验室指标预测结核性胸膜炎的AUC、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值见表1。以pfADA为参照，ESR的灵敏度提高，但特异度降低(P<0.05)，胸水Xpert MTB/RIF灵敏度降低，但特异度提高(P<0.05)。

表1 三种检测方法在结核性胸膜炎中诊断效能

2.3 联合指标诊断价值比较以pfADA值及血沉值联合预测结核性胸膜炎的ROC曲线中AUC为0.813，与单独以pfADA为诊断指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。以pfADA取值联合胸水Xpert MTB/RIF阳性计算AUC为0.862，与单独以pfADA为诊断指标比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

3 讨论

结核性胸膜炎的早期诊断对疾病的预后有重要价值。胸膜活检发现干酪性坏死性肉芽肿可确诊，但做为有创性检查，活检结果又很大程度上受标本取材的影响。故常无法确诊[11]。目前约有2/3的结核性胸膜炎需要依赖临床表现和胸水生化，并在排除其他潜在病因情况下才能初步诊断并且诊断性治疗[13]。而另外一些指标γ干扰素和白介素27虽然有文献报告在结核性胸膜炎的鉴别诊断中有一定的价值，但因费用昂贵难以临床开展[1]。本研究主要发现在下呼吸道结核微生物检查阴性的患者中，胸水中检测Xpert MTB/RIF对结核性胸膜炎的诊断低于传统的指标pfADA,限制了其在胸腔积液鉴别诊断中的应用。

新型的分子生物学快速诊断技术Xpert MTB/RIF，利用巢式PCR技术，可以在全自动、全封闭情况下2 h左右完成检测，生物安全性高，成为WHO推荐使用的诊断技术[14]。在支气管灌洗液中它的诊断价值较高，但在胸腔积液标本中其检测效果尚无定论，研究认为在胸腔积液中XpertMTB/RIF 诊断结核性胸膜炎的灵敏度低而特异性高[6,15,16]。本研究与大多数此前研究的结果一致，发现Xpert MTB/RIF检查在缺乏病原体的胸水中诊断价值有限。这可能是因为结核性胸膜炎中胸腔积液大多为炎症因子刺激胸膜而产生，多数为无菌性积液，即便有少量结核杆菌，也可能因为大量胸水稀释而降低检测的灵敏度。本研究中19例胸水Xpert MTB/RIF检测阳性的患者中4例合并腹腔积液，这可能是由于Xpert MTB/RIF检测的阳性率与结核感染的病程及严重程度有关。有研究取结核性胸膜炎患者胸膜活检组织进行Xpert MTB/RIF检测，其灵敏度高达85.5%[17]，但此种花费较高的有创性检查临床推广的可能性较小。

机体各组织中广泛存在ADA, ADA活性升高，常提示T淋巴细胞的激活以及增殖分化，在结核性胸膜炎及淋巴瘤相关胸腔积液中都可发现pfADA升高[18]。有文献报告淋巴瘤相关胸腔积液中pfADA也显著增高，故单纯依靠pfADA增高判断结核性胸膜炎并不准确，本研究中诊断标准除了病原学微生物指标和病理标准，还纳入了临床随访诊断性治疗的标准，相比之前研究更为全面可靠。本研究的不足之处：①单中心研究病例数量有限；②胸膜活检取材方法不一，胸膜活检针盲穿与B超引导下胸膜活检可能阳性率不同；③部分患者未接受病理活检，可能存在多重参照偏移。部分确诊偏移患者诊断性抗结核治疗疗效差,不能排除是耐药结核性胸膜炎被误判为非结核性胸膜炎。同时，部分患者诊断性抗细菌感染治疗有效，也不能完全排除结核性胸膜炎自愈可能[19]；④联合诊断指标仅仅包含实验室指标。Ren等[20]提出在临床及实验室指标联合的基础上，使用人工智能诊断，可提高结核性胸膜炎的诊断准确性。

综上，pfADA大于30.5 U/L，对于诊断结核性胸膜炎具有一定的临床价值。而单独的胸水Xpert MTB/RIF 及血沉检测对于下呼吸道结核微生物检查阴性的结核性胸膜炎患者诊断价值则较低。胸水Xpert MTB/RIF联合pfADA可以提高其诊断效率。