Caprini评分联合D-二聚体及住院时间预测脑梗死患者下肢深静脉血栓形成的价值分析

吴泽秀,黄晓兰,马文琼,付 洁,田 艳,刘军祥,阮江海

(1.西南医科大学附属医院神经内科,神经系统疾病与脑功能实验室, 临床护理研究室,四川 泸州 646000；2.西南医科大学公共卫生学院,四川 泸州 646000)

下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)已成为第三大血管疾病，是由于下肢深静脉内血液产生异常的凝结而致静脉回流受阻出现的周围血管疾病，其血栓脱落引起肺动脉栓塞 (pulmonary embolism, PE)，是导致脑卒中早期死亡原因之一[1]。脑梗死又称缺血性卒中，约占全部脑卒中的70%～80%，其急性期并发LEDVT的发病率约为12.4%[2]。因此，预防急性期脑梗死患者并发LEDVT有助于患者死亡率降低、生命质量提高和住院时间缩短。目前针对脑梗死发生LEDVT的风险预测没有专门指南，Padua量表和Caprini量表应用脑卒中深静脉血栓风险预测均有效[3, 4]，推荐使用Caprini量表[1]。西南医科大学附属医院于2017年在HIS系统嵌入Caprini量表用于内科住院患者LEDVT的风险筛查。脑梗死患者常在病后2周内发生LEDVT[2]，D-二聚体可监测患者血栓形成的风险，预测住院患者发生LEDVT风险时不同量表联合D-二聚体优于其单独使用[5, 6]。本研究采用Caprini评分联合D-二聚体及住院时间预测急性脑梗死并发LEDVT风险，分析其临床应用价值，为早期识别急性脑梗死并发LEDVT风险度提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年10月1日至2020年9月30日在我院神经内科住院治疗的首次脑梗死并发LEDVT的患者49例为病例组，纳入标准：①首次发生脑卒中；②脑梗死的诊断标准为《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》和头颅CT或者MRI影像学特征；采用TOAST脑梗死病因分型。由1名神经内科主治医师阅读患者病历后确定脑梗死类型。③LEDVT诊断标准:具有静脉血栓形成的病史和临床特征；彩色多普勒超声特征符合静脉血栓形成，管腔堵塞，血流信号不完全或无血流信号。排除标准：①入院前已发生LEDVT者或既往有静脉血栓形成者；②恶性肿瘤并发卒中；③颅内静脉及静脉窦血栓形成者；④伴有严重的血液病者；⑤临床资料不完整者。以脑梗死TOAST分型、性别相同，年龄±9岁进行1∶2配比队列中其他研究对象，其余纳入与排除标准与病例组相同的同期住院治疗的脑梗死患者98例为对照组。

1.2 方法采用巢式病例对照研究的方法。由经过培训的1名研究小组成员使用统一自制调查表，从该院HIS系统提取入组患者电子病历信息。包括一般资料、入院时疾病信息、入院时及入院后第一次实验室指标和住院时间(病例组为确诊LEDVT住院时间)及治疗用药(病例组为确诊LEDVT前的治疗用药)。①一般资料有年龄、性别、文化程度、工作状况、婚姻状况、费用支付方式。②入院时疾病信息包含入院时合并症、血压、意识状态、肢体瘫痪肌力、mRS评分、Barthel指数评分、Caprini评分。③实验室检查指标需在入院时及入院后24小时内，有 D-二聚体、凝血酶、血小板、血脂、血糖等。④住院时间：病例组为确诊LEDVT住院时间，对照组为出院或死亡或转科前。⑤治疗用药：住院期间(病例组为确诊LEDVT前)治疗用药，有抗血小板聚集药、抗凝药、脱水剂和利尿剂。

1.3 统计学方法应用SPSS 23统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；非正态分布以M(P25，P75)表述，比较采用秩和检验。计数资料用率或构成比表述，比较采用χ2检验。绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)和约登指数最大时的最佳临界值、灵敏性、特异性。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况本次研究共纳入脑梗死患者147例，其中病例组49例，对照组98例。大动脉粥样硬化型66例(44.9%)、心源型栓塞型24例(16.3%)、小动脉闭塞型42例(28.6%)、其他原因型12例(8.2%)和不明原因型3例(2.0%)；男87例(59.2%)，女60例(40.8%)；年龄42～91岁[(72.06±10.86)岁]。

2.2 两组患者Caprini评分、D-二聚体和住院时间比较两组患者Caprini评分、D-二聚体和住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者Caprini评分、D-二聚体和住院时间比较

2.3 不同预测方式临界值、敏感性、特异性及ROC曲线下面积比较Caprini评分、D-二聚体和住院时间单独及联合预测LEDVT的最佳临界值、敏感性、特异性、最大约登指数和AUC值及其比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、图1。

表2 Caprini评分、D-二聚体和住院时间单独及联合预测LEDVT的ROC曲线下面积比较

3 讨论

由于病因不同，受损部位不同，脑梗死的临床表现差异很大。本研究采用巢式病例对照，以脑梗死TOAST分型、性别和年龄匹配研究对象，减少抽样误差对结果的影响。

目前尚无专门预测急性脑梗死发生LEDVT风险的评估工具。Caprini评分用于内科住院患者风险评估建议使用累积风险评分≥4来预测DVT[7]，用于预测神经内科住院患者DVT的最佳临界值为5分，敏感性91.4%，特异性78.0%[8]。本研究结果显示，Caprini评分预测脑梗死患者LEDVT的最佳临界值为4.5分和特异性为79.6%，与其基本一致，但敏感性较低，约为61.2%，其原因可能是研究对象疾病构成不同。

D-二聚体是预测、诊断或排除诊断和治疗DVT的重要指标[9～11]，用于预测脑卒中发生DVT的最佳临界值不同研究的结果不一致[12, 13]。本研究结果提示，D-二聚体预测脑梗死患者并发LEDVT的最佳临界值为2.31 mg/L,敏感性和特异性均不高，分别为53.1%和78.9%。与报道用于预测急性脑卒中患者LEDVT的最佳临界值为5.50 mg/L,灵敏度89.0%，特异性82.0%结果不一致[13]，其原因可能是高D-二聚体水平与脑梗死的风险相关而与脑出血无关[14]，也可能与脑梗死发生后D-二聚体水平会升高，两周以后开始下降有关。以脑梗死患者入院后7天的彩色超声检查为LEDVTD的判断标准，D-二聚体的最佳临界值为1.2 mg/L,敏感性为91.5%，特异性为88.2%[5]，其结果有差异的原因可能是D-二聚体的血浆水平与急性脑梗死之间的真正关系仍不确定[15]。这也可能是导致本研究D-二聚体预测的敏感性和特异性均不高的原由。同时，本研究以出现结局事件(并发LEDVT)或出院或死亡或转科为住院时间，最佳临界值为7.5天，敏感性为75.5%，特异性为82.7%，可能与脑梗死后血浆D-二聚体水平变化相关，急性脑梗死后1周内发生LEDVT风险高，应采用积极的预防措施。

本研究结果显示，脑梗死患者入院时Caprini评分≥4分，且血浆D-二聚浓度≥2.31 mg/L，提示患者在入院后8天之内发生LEDVT的风险更高，临床医务人员更应重视LEDVT的预防。

综上，Caprini评分联合D-二聚体及住院时间预测急性脑梗死患者发生LEDVT的风险具有一定的临床价值，是一种经济、安全的早期筛查手段。