老年冠状动脉介入术后患者长期信息化随访的临床有效性研究

潘媛媛，彭 羽

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)，主要因为冠状动脉粥样硬化导致的器质性阻塞或狭窄，进而出现坏死、缺氧或心肌缺血现象，引发心脏病[1]。随着临床医学发展，越来越多冠心病患者选择经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗，改善血管狭窄情况，重建血运。但是PCI治疗并不能够逆转动脉粥样硬化过程，仍然会存在心血管事件危险因素，术后可能并发心律失常、再梗塞以及支架内血栓等疾病；患者因经济因素、情绪因素等心理负担过重，影响患者生活质量[2]。所以，冠心病患者采取介入治疗并不是治疗终点，出院后需要漫长的恢复过程。积极探讨PCI患者术后信息化随访，采取针对性护理干预措施，进一步预防冠脉介入治疗患者不良心血管事件发生率[3]。信息化随访是由医务人员随访或患者主动反馈近期疾病管理状态，及时发现存在的主要健康不利因素，制定干预措施，监督提醒患者按计划实施，根据干预后效果制定下一步改进措施，改善PCI术后患者健康状况[4]。本研究探讨老年PCI患者长期信息化随访的有效性，旨在为患者自我管理的信息化随访开拓新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1～12月我院收治的老年PCI患者200例，纳入标准：①确诊为冠心病，符合介入治疗指征[5]；②年龄≥60岁，首次行PCI治疗且成功；③术后意识清楚；④能够配合长期随访者；⑤研究对象对本研究均有一定的了解，自愿参与本项目研究。排除标准：①合并严重并发症活出血倾向者；②患精神疾病、听力障碍、认知能力障碍者；③研究期间内2次及以上未接受随访者。按照随机数字抽样法分为试验组与对照组各100例，两组患者一般资料比较；差异均无统计学意义 (P>0.05)，见表1。本研究通过医院医学伦理会审核。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法两组患者均行标准药物、PCI治疗，同时予以基础指标监测，常规抗凝治疗、降脂治疗。在此基础上，对照组患者接受常规健康教育(如冠心病的饮食原则、诱发因素、常规的家庭保健及用药指导等)及每月院后电话随访，试验组利用老年PCI术后患者信息化随访平台实施长期信息化随访，具体方法如下：

1.2.1信息化随访平台软件功能 ①可通过扫描二维码对每例冠脉介入术后患者进行身份识别；②可通过软件发布健康教育视频、图片或PPT；③软件可通过扫描或拍照记录患者检查报告单，提取重要信息，并能绘制趋势图；④软件有智能预警和提醒功能，针对每例患者目前存在的危险因素设置定期提醒，并实时更新，随时调整预警方案：吸烟患者的信息化随访平台每日发布戒烟或坚持戒烟提醒，患者可以选择每日戒烟成果；提醒糖尿病患者定期监测血糖，由患者录入血糖数值，以红线标注提醒患者血糖偏高，内分泌门诊调整降糖药物；提醒高血压患者进行稳定血压监测，并记录数值变化，以红线标注提醒患者血压偏高，门诊调整降压药物；可记录患者每日步行距离，监测患者体重，以发布运动量排行榜鼓励患者加强锻炼；⑤有药物依从性随访模块，每日定时提醒患者服药，记录患者漏服药物的情况和规律，跟患者及家属共同商量改善策略。⑥可提醒患者提前预约长期随访的门诊医生(固定同一个医生)。

1.2.2长期信息化随访的具体内容 ①院内阶段：通过扫描二维码建立每例患者个人档案信息，将患者个人资料、体格检查结果、实验室检查结果、生活方式等资料录入到平台里，对患者的健康情况进行评估后制定针对性健康教育措施，其中内容主要包含：心绞痛症状管理、血压血糖警戒值设定、戒烟提醒、运动监测、情绪管理等方面。②院外阶段：每月提醒患者门诊随访，由医生查阅健康档案中的各项指标，并依照患者的实际情况进行健康宣教与治疗方案调整，记录患者门诊检查结果，根据患者危险因素改善情况修改预警方案。每3个月由老年冠脉介入术后患者信息化随访课题组成员电话随访患者情况，并完成自我管理、自我效能、生活质量量表的填写及评分，记录主要不良心脑血管事件发生情况。

1.3 观察指标①自我管理：采用任洪艳等开发的冠心病自我管理量表[6]对患者入组时及随访3个月进行自我管理能力评定，总分为135分，分数越高代表患者自我管理水平越高。②自我效能：采用自我效能问卷量表[7]评估患者入组时及随访3个月在生理、功能、角色等方面的自我效能，总分10～40分，得分越高表明患者的自我效能感越强。③生活质量：在入组时及随访3个月应用心绞痛生活质量问卷[8]对患者的生活质量进行评价，项目积分=(项目实际得分-该项最低分)/(该项最高分-该项最低分)×100%，总分98分，分数越高代表患者生活质量越高。④不良心脑血管事件：包括心绞痛、支架内血栓、支架内再狭窄、心肌梗死、脑卒中、心血管死亡等。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理与自我效果评分比较随访3个月两组患者自我管理能力与自我效能评分较入组时明显升高，且试验组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者自我管理能力与自我效能评分比较 (分)

2.2 两组患者生活质量评分比较随访3个月两组患者生活质量评分均较之前明显升高，且试验组评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较 (分)

2.3 两组患者不良心脑血管事件发生情况比较试验组患者不良心脑血管事件总发生率明显低于对照组(χ2=7.726，P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不良心脑血管事件发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

冠心病不仅病情复杂，而且病程较长，患者在长期慢性疾病管理过程中很难获得医护人员足够的关注和及时高效的医疗资源，进而导致患者自我管理效果差。随着医疗技术发展，冠心病患者的住院时间缩短，PCI患者多数在病情平稳，术后1～3天出院，患者在出院后，随着时间推移，逐渐期间的健康宣教内容及自我管理知识等，出现适应能力差、不良生活习惯、不稳定情绪等，因此，需要寻求医护人员的延续性帮助和指导[9，10]。1947年产生的延续性护理理念即强调慢性疾病患者的健康管理由医院向家庭或社区的转移。但目前延续护理多通过电话、电子邮件、家庭访视、信函等传统方式，人力资源要求较高，健康监测力度较弱[11]。然而随着通信和计算机技术的发展，各个领域通过网络都实现了信息化发展[12，13]。本研究旨在利用个体化冠脉介入术后的老年患者信息化健康管理系统，探讨该长期信息化随访对PCI术后的老年患者自我管理、生活质量及不良心脑血管事件发生率的影响。

本研究通过对PCI术患者实施长期信息化随访，试验组患者随访3个月后自我管理能力及自我效能总分均明显高于对照组(P<0.05)，由此证明，应用长期信息化随访能够进一步提升患者的自我效能与自我管理能力。分析原因主要是PCI术后患者信息化闭环管理系统的建立，促进该类患者与医务人员长期互动联系，对患者采取相关健康教育后，了解患者自我管理情况的变化，针对目前主要问题采取积极个体化干预措施，掌握患者干预后效果，共同建立下一步管理计划，建立社会支持系统，提升患者与家属对冠心病和治疗方式的了解情况，进而提升其自我效能与生活质量[14，15]。本研究结果表明，应用长期信息化随访能够提升患者生活质量，这也进一步说明长期信息化随访对老年PCI患者的重要作用。

本研究结果显示，长期信息化随访可减少疾病危险因素，降低不良心脑血管事件发生率。王士东等[16]在研究中发现，对经皮冠状动脉介入治疗术患者采取信息化延续性护理，有助于降低心血管不良事件，与本研究结果相符。这是因为，利用信息化平台，通过扫描二维码，对每例PCI术后患者进行身份识别，建立个人健康档案，实现慢性疾病的全程追踪，标识后的患者可在条码手持终端设备上实时查看健康宣教材料，定期医院随访时间，所有检查结果、药物服用提醒、智能预警等信息，在整个信息化随访过程中实行全程监控，形成闭环流程链，从多个方面消除风险隐患，加强患者临床症状干预，减少不良心脑血管事件发生[17]。

综上，对老年PCI术后患者实施长期信息化随访，可有效改善患者的自我管理和自我效能，降低不良心脑血管事件发生率，提升患者生活质量。