经后外侧入路切开与闭合复位内固定于后踝骨折中的应用效果比较

吕延民

(山西省临汾市中心医院骨三科，山西 临汾 041000)

后踝处于胫骨远端后侧，在维持胫腓韧带张力与胫腓联合稳定性方面起着重要作用，后踝骨折患者常伴随踝关节不稳，若处理不及时、复位不当或固定不牢固易造成踝关节创伤性关节炎，导致关节功能障碍，需采取积极治疗[1-2]。对后踝骨折尤其是骨折块超出胫骨远端关节面1/4时，临床常建议采取手术治疗。经后外侧入路切开复位内固定治疗虽内固定效果肯定，但手术创伤较大，并发症发生风险高[3]。闭合复位内固定手术创伤较小，利于患者恢复[4]。但关于经后外侧入路切开与闭合复位内固定在后踝骨折中应用优劣性的研究比较尚较少。本研究比较分析上述两种手术方式于后踝骨折中的应用效果，以期为临床选择提供一定参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年9月—2020年9月我院收治的合并后踝骨折的踝关节骨折患者87例的临床资料，依据治疗手术方式不同分为切开组(n=44)、闭合组(n=43)。纳入标准：①经X线片检查证实为合并后踝骨折的踝关节骨折；②新鲜、闭合性骨折；③存在明确外伤史；④脚踝局部存在明显肿胀、压痛与功能障碍；⑤行手术治疗；⑥临床资料齐全。排除标准：①肝、心、肾等脏器产生器质性病变；②存在踝关节严重创伤史；③合并心脑血管疾病；④合并类风湿关节炎、痛风等累及踝关节疾病；⑤踝关节开放伤与全身多发伤；⑥合并其他部位骨折；⑦合并骨肿瘤、骨结核。2组性别、年龄、受伤至入院时间、致伤原因、骨折Dennis-Webber分型等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2方法 2组术前均完善踝关节X线片、CT检查，采取石膏托固定，排除手术禁忌证，随后采取内固定治疗；均采取硬膜外麻醉，在外踝和跟腱间中点做纵向切口，依据解剖层次分离、保护腓肠神经与小隐静脉；由外踝后侧将部分腓骨短肌分开，暴露外踝骨折块；先对外踝骨折行复位固定，复位完成后，牵拉韧带部分复位后踝骨折块。切开组行经后外侧入路切开复位内固定：后踝骨折暴露后，后关节囊切开处理，撬拨纠正塌陷关节面，按后踝骨折块的大小可应用空心螺钉或者钢板在近侧行防滑支撑固定；而后行内侧切口，暴露、清理干净内踝骨折断端，复位，以空心螺钉固定；若伴随下胫腓韧带联合损伤、术中应力试验阳性，可于踝关节处在中立位时，从后向前拧入皮质骨螺钉1～2枚，距胫距关节面2～5 cm处拧透三层皮质固定。闭合组行闭合复位内固定，依据相同方法采取外踝骨折固定，将踝关节维持背伸状态，C型臂透视下将后踝骨折复位，复位满意后先应用克氏针2枚临时固定，切开克氏针处皮肤约0.5 cm，扩孔，通过导针拧入空心螺钉(直径3.5 mm)；最后采取内踝固定与下胫腓韧带处理。两组术后冷敷伤口，抬高患肢，以抗生素抗感染。术后第2 天采取踝关节X线检查掌握复位与内固定物状况；嘱咐患者采取患肢足趾屈伸活动，促进踝部消肿，而后采取踝关节屈伸活动；术后4周采取患肢部分负重训练，而后逐渐行功能锻炼，视骨折愈合情况决定是否采取完全负重行走。

1.3观察指标 ①比较2组手术相关指标，如手术时间、骨折愈合时间、术中出血量、术后非负重时间、住院时间等。②比较2组术前、术后2周、4周骨代谢指标，各时间点采集清晨空腹静脉血6 mL，离心取血清，以电化学发光免疫法测定血清Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(β-carboxy Ⅰ terminal peptide，β-CTX)水平，酶联免疫吸附法测定血清Ⅰ型前胶原羧基端肽(procollagen type Ⅰ carboxy-terminal peptide，PICP)、骨钙素(bone gla protein，BGP)，试剂盒均购自南京建成生物工程研究所。③比较2组术后并发症，如皮瓣坏死、切口感染、内固定松动或断裂、踝关节僵硬、骨折延期愈合等。④比较2组术后6个月、12个月跖屈、背屈、外翻、内翻活动度，患者取中立位测定，预留患者与其2位直系亲属电话或者微信联系方式，每3个月使用电话或微信形式随访一次。⑤比较2组术后12个月踝关节功能，应用Kofoed踝关节评分标准评价，分值<50分为差，50～74分为可，75～89分为良，90～100分为优，优良率=(优+良)例数/总例数×100%[5]。

1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验、配对t检验和重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术相关指标比较 闭合组手术时间、骨折愈合时间短于切开组，术中出血量少于切开组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后非负重时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术相关指标比较Table 2 Comparison of surgical indicators between two groups

2.22组手术前后骨代谢指标比较 2组血清β-CTX水平呈逐渐降低趋势，PICP、BGP水平呈逐渐升高趋势，闭合组血清β-CTX、PICP、BGP水平变化幅度较大，组间、时点间、组间·时点间交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后骨代谢指标比较Table 3 Comparison of bone metabolism indexes between two groups before and after surgery

2.32组并发症发生率比较 闭合组术后并发症发生率低于切开组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生率比较Table 4 Comparison of complications between two groups (例数，%)

2.42组手术前后踝关节活动度比较 2组术后6个月、12个月跖屈、背屈、外翻、内翻活动度差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组手术前后踝关节活动度比较Table 5 Comparison of ankle joint range of motion between two groups before and after operation

2.52组术后12个月踝关节功能恢复优良率比较 2组术后12个月踝关节功能恢复优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组术后12个月踝关节功能恢复优良率比较Table 6 Comparison of the excellent and good rate of ankle joint function recovery between two groups at 12 months after operation (例数，%)

3 讨 论

踝关节为负重关节，其受力集中，遭受外力作用时易引发骨折，于踝关节骨折中以内外踝并发后踝骨折最常见[6-7]。踝关节骨折进行复位后可有效增强踝穴稳定性，且其恢复情况可直接对行走功能造成影响，故于临床上对涉及后踝骨折特别是内外踝并后踝骨折时，常采用手术治疗，实现后踝解剖复位[8-9]。

内固定是治疗内外踝并发后踝骨折的主要手段，其中切开复位与闭合复位内固定为2种常用内固定手术方式。本研究结果显示，2组术后跖屈、背屈、外翻、内翻活动度与踝关节功能恢复优良率接近，且闭合组手术时间、骨折愈合时间短于切开组，术中出血量低于切开组，且并发症发生率仅6.82%，这与石丹等[10]研究报道相符。表明与经后外侧入路切开复位内固定相比，应用闭合复位内固定治疗对踝关节功能改善效果肯定，且可减轻手术创伤，减少并发症，促进骨折愈合，手术更为便捷。结合有关研究报道，分析机制在于，经后外侧入路为一种切开复位内固定手术入路，其处在腓骨肌腱与跟腱间，可清晰暴露后踝，防止重要血管与神经损伤，保证后踝骨折块解剖复位[11]。但临床研究报道，经后外侧入路切开复位内固定虽可实现解剖复位，取得理想复位与固定效果，但易损伤骨折附近软组织，对骨折部位血供破坏大，不利于骨折愈合；且该手术方式切口较大，对机体损伤重，术后切口感染、踝关节僵硬、骨折延期愈合等并发症发生风险较高[12]。而采取闭合复位时经复位外踝后通过下胫腓韧带牵拉作用能间接复位后踝，若复位不佳可应用克氏针固定撬拨进行辅助复位，下胫腓关节可同时实现解剖复位，达到有效内固定，促进踝关节功能恢复[13]。闭合复位可在C型臂透视下采取手术，切口小，手术操作简单，用时更短，且对软组织损伤更小，利于减轻手术创伤；同时，其对骨折端血运的影响小，不会损伤骨膜，更利于骨折愈合；且该手术方式对机体损伤较轻，术后切口感染、踝关节僵硬、骨折延期愈合等并发症发生率更低[14]。

临床研究发现，骨折部位组织修复是一个复杂过程，在骨折愈合时多种骨生长因子参与调节修复，提高骨细胞活性，加速生长修复[15-16]。本研究观察了2种手术方式对患者骨代谢指标的影响，结果显示，闭合组术后2周、4周血清β-CTX水平低于切开组，PICP、BGP水平高于切开组。β-CTX可提示骨吸收程度与破骨细胞活性，水平增高说明骨吸收程度较高；PICP为骨组织中特有胶原，可反映成骨细胞活性，BGP为成骨细胞生成、分泌非胶原蛋白，可提示成骨细胞的成骨能力，两者高表达可促进骨形成[17-19]。由此可见，应用闭合复位内固定治疗能改善骨代谢，利于新骨形成，促进骨愈合。推究原因与应用闭合复位内固定治疗对骨折端血运破坏小有关。

综上所述，与经后外侧入路切开复位内固定比较，应用闭合复位内固定治疗后踝骨折具有手术便捷、创伤小、并发症少、术后骨代谢指标改善及骨折愈合快等优点，且术后踝关节功能恢复效果肯定。切开复位可清晰显露后踝骨折断端，技术要求低，闭合复位对操作技术要求相对较高，两者各有利弊，对骨折块大且受伤时间短患者优先选择闭合复位内固定，以促进骨折愈合；对骨折块小或主治医生操作经验较差可选用切开复位，以防止二次手术损伤，具体选用何种手术方式应视上述情况而定，采取个性化治疗。但本研究选取样本量较少，且属回顾性研究，仍需将来大样本、前瞻性研究进一步论证。且将来可进一步分析骨代谢指标与术后早期踝关节功能恢复的关系。