CBL联合LBL教学法在全科规培医师心力衰竭诊治教学中的应用价值研究

杨禹娟，姚 筱，白 净，常凤军，徐 博，田 涛

陕西省人民医院：1.老年病院心内三科；2.医务处；3.全科医学科，西安 710068；西安交通大学第一附属医院：4.心内科；5.肿瘤内科，西安 710061

随着中国社会人口的老龄化，心力衰竭的发病率逐年增高。目前，心衰在全球总体患病率为1%～2%，而70岁及以上人群心衰发病率可高达10%[1]。并且研究表明[2]，心衰的5年死亡率甚至超过很多恶性肿瘤，是威胁人类健康的重要杀手之一。因此，在临床教学中，关于心力衰竭的内容也是心血管专科的重点内容，要求所有实习、规培及进修医师必须掌握。而作为社区健康“守门”人的全科医师更是责无旁贷，不仅要求其掌握心力衰竭的理论知识，更重要的是培养其临床思维能力。在传统的心力衰竭教学过程中，以讲授为基础的学习(lecture-based learning，LBL)是最常见的教学模式，能够快速、精确地传授理论知识；但在临床实践的过程中发现，学生作为被动群体，并不能很好地将理论知识与临床实践相结合，并且缺乏主动思考的能力[3]。随着对教学方法的进一步探索，以病例为基础的学习(case-based learn- ing，CBL)受到国内外医学教育界的广泛推崇[4-7]。CBL教学法以“病例为引导，学生为主体，教师为主导”的教学模式更能调动学员的学习积极性，培养学员的临床思维和自主学习能力[8]。近年来，CBL教学法也逐渐向临床教学推广，但在心力衰竭教学领域的研究较少。因此，该研究拟在对全科规培医师的临床教学中，创新性地应用CBL结合LBL教学法，探讨其在心力衰竭诊治教学中的应用价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年3月—2021年12月于陕西省人民医院心内科接受内科学课程学习的全科专业住院医师规范化培训的72名医师为研究对象，所有学生在心血管内科的培训时间均为3个月。该研究在教学前已告知学员教学方法并经其同意。

1.2 研究方法

按随机数字表法将研究对象分为试验组和对照组，每组各36人。

1.2.1试验组

试验组采用传统的LBL与CBL相结合的教学方法。具体授课方式如下：首先，带教教师按传统LBL教学法进行心力衰竭理论知识教学，包括心力衰竭流行病学、病因、病理生理、临床类型、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗；其次，学员运用相关知识进行充分实践，包括询问病史、查体、病历书写等；再次，学员自行选取有教学意义的临床案例，应用CBL教学法，对所选取的病例由学员进行查房、病例汇报、体格检查、治疗方案分析等，带教教师必要时给予适当的指导；最后，学员对所查的病例以幻灯的形式进行汇报，所有规培学员自主发言进行分析讨论，由带教教师进行答疑解惑，最终教师进行归纳总结。

1.2.2对照组

对照组采用传统教学法，即以带教教师按传统LBL教学法进行心力衰竭理论知识教学，包括心力衰竭流行病学、病因、病理生理、临床类型、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。如果学员有不明白的问题，可以随时向教师进行提问，带教教师给予解答。同样在临床工作中运用所学知识进行实践，包括询问病史、查体、病历书写等。

1.3 教学效果评价

两组学员在出科前均要接受客观考核和主观评价。客观考核包括理论考核(100 分)和临床技能考核(100分)两部分。其中，理论考核包括基础理论知识(50分)、临床案例分析(50分)；临床技能考核包括采集病史(20分)、心脏查体(20分)、病历书写(20分)、诊断与鉴别诊断(20分)、诊疗计划(20分)。主观评价则指出科前通过调查问卷对所有全科规培学员进行教学满意度调查，问卷的主要内容包括：①对教学的满意程度，包括对授课模式的满意度、学习兴趣的提高、临床思维能力、团队沟通能力、自我学习能力的评价;②对心力衰竭知识的掌握程度，包括能否掌握疾病的概念、病因、临床表现、诊断与治疗等相关知识。两部分共 10个选项，每个选项从低到高赋分1～5分(1分为很不满意，2分为较不满意，3分为一般，4分为比较满意，5分为很满意)，共计50分。满意度=(较满意人数+非常满意人数)/总人数×100%。

1.4 统计分析方法

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

72名研究对象中，男生28人，女生44人，年龄23～27岁，平均年龄(24.21±1.17)岁。试验组男性15人(41.67%)，女性21人(58.33%)，平均年龄(24.11±1.21)岁；对照组男性13人(36.11%)，女性23人(63.89%)，平均年龄(24.31±1.14)岁。两组学员在年龄、性别方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。如表1所示。

表1 两组学员基本情况对比(n=72)

2.2 两组学员客观考核成绩比较

试验组理论考试成绩为(42.72±3.89)分，高于对照组(40.67±3.87)分，差异具有统计学意义(P=0.028)；试验组病例分析考试成绩为(44.25±2.89)分，高于对照组的(40.54±3.54)分，差异具有统计学意义(P<0.05)；此外，试验组学员在临床实践操作方面，包括病史采集、心脏查体、病历书写、诊断与鉴别诊断以及诊疗计划方面的得分均高于对照组(P<0.05)。如表2所示。

表2 两组学生的客观考核成绩对比

2.3 两组学员的主观评价(包括教学满意度以及心力衰竭知识掌握程度)对比

在对教学满意度评价方面，共发放调查问卷72份，有效问卷72份，有效率为100%。结果显示，无论是授课模式、学习兴趣、临床思维，还是团队协作以及自我评价，试验组均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。在对知识掌握的满意度方面，对于疾病的概念和病因的掌握，试验组与对照组相比，差异并无统计学意义(P>0.05)；但对于疾病的临床表现、诊断依据以及治疗方案掌握方面，试验组明显高于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。如表3所示。

表3 两组学员对教学满意度及心力衰竭知识掌握程度的评价比较

3 讨论

随着中国人口老龄化的不断发展以及医学模式和健康观念的转变，全科医学作为一门新型的临床二级学科逐渐兴起[9]。并且随着十九大关于《“健康中国 2030”规划纲要》的提出，培育“全民健康守门人”的全科医学生已逐渐提上日程，并将是未来医学教育培养的重点[10-12]。心力衰竭是全科医师在心内科轮转期间需要重点掌握的一种急危重症，是各种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临床综合征，也是各种心血管疾病的终末阶段。如何提高全科医学生诊治常见病、多发病以及急危重症的能力，一直是带教教师研究的热点课题。传统的教学方法是以教师授课为主的一种教学模式，即LBL教学模式，虽然可以一次性系统性地将教学内容灌输给学生，使学生快速掌握理论知识；但在临床实践中发现，学生很难合理地将其运用到临床工作中，理论与实践脱节成为传统教学模式的一大弊端[13-14]。同时，还发现学生缺乏学习的积极性和主动性，临床思维能力欠缺。因此，亟须探索新的教学方法以改变目前临床带教的窘境。

相对于传统教学模式而言，医学教育工作者近来接触较多的是以问题为基础、学生为中心、指导教师为导向的PBL(problem-based learning)教学模式[15]。然而，PBL教学法在临床教学中存在的问题是学生在汇报问题时常常与临床实践相脱离[16]。而CBL教学法是由PBL发展而来，引进了PBL教学模式中基于问题而展开讨论的模式，并且是以真实的病例入手，引导学生探索、发现和解决问题。让学生能够真正作为主体参与到临床工作中，通过自身对患者的问诊、查体以及病历书写获得患者的资料，并根据患者的症状、体征和辅助检查做出自己的诊断以及后续的诊疗方案，并将病例制作成幻灯形式进行汇报，同时阐述自己的诊断思路和依据，在此过程中也可以与其他学生进行集体讨论，共同制定方案，既培养了学生的临床思维和提高其分析问题的能力，同时也增强了医学生的团队协作能力[17-19]。教师作为主导者，针对学生在临床工作中的不足给出建议和指导方案，并且针对病例设计出相关的问题让学生进一步讨论并且积极查阅资料，补充理论上的不足或者了解医学前沿知识，不仅将看似枯燥的医学学习由被动转变为主动，而且有利于促进师生的良性互动。该研究与以往研究的不同之处就在于，将CBL教学法与LBL教学法相结合，并创新性地运用到了全科医学生在心血管内科规培轮转期间对于心力衰竭相关知识的掌握以及对教学的满意度评价之中，旨在探索一种能够调动全科医学生学习积极性及主动性、培养缜密的临床逻辑思维能力，并且为学生喜爱的一种教学模式，以打破现有的教学窘境，为临床培养出优秀的全科医师以及提升基层医疗机构医务人员的医疗服务水平提供方法和思路，为中国全科医学未来的发展添砖加瓦。

该研究结果显示，联合CBL的试验组学员在轮转结束后的理论考试成绩以及病例分析考试成绩均高于对照组(均P<0.05)；并且在临床实践操作方面，包括病史采集、心脏查体、病历书写、诊断与鉴别诊断以及诊疗计划方面，试验组也明显高于对照组学生(均P<0.05)，这与既往在其他学科应用CBL教学的研究结果相似[20-25]。除此之外，学生在对教学满意度评价方面，无论是对授课模式、学习兴趣、临床思维，还是团队协作以及自我评价，试验组均高于对照组(均P<0.05)，也体现了学生对CBL教学法这种新的教学模式的喜爱和认可。在对知识掌握的满意度方面，对于疾病的概念和病因的掌握，二者的差异并无统计学意义(P>0.05)；但对于疾病的临床表现、诊断依据以及治疗方案掌握方面，试验组明显高于对照组(均P<0.05)。这也提示联合CBL的心力衰竭教学激发了学员的学习兴趣，不仅让学员更容易掌握心力衰竭的相关知识，而且培养了其良好的临床思维能力。

然而，该研究也存在不足和局限性。首先，该研究纳入的人数较少，并且对于其基础的教育背景并不知晓(比如是否为本科毕业或者是研究生毕业等)，以及并未将全科医学生按照不同年级分组，因此可能存在一定的选择偏倚；其次，由于临床工作繁忙，而试验组要求全科医学生将病例制作成幻灯形式进行汇报分享，须花费学员大量的时间自行查阅资料，无疑在繁重的临床工作之余，给学员增加了一定的负担，部分学员可能会产生抵触心理；最后，笔者观察到，在试验组临床教学过程中个别学员不能积极参与到讨论之中，可能与学员首次接触这种教学模式不能很好地适应有关：因此，总结经验教训，在下次进行教学研究之前，笔者会更加规范分组方法，并且提前对学员进行系统的网络和书籍查找相关培训，提高学员查阅资料的效率，相信随着CBL教学模式在各个科室的逐渐推广，学员参与的积极性会越来越高。

总之，CBL联合LBL教学模式，以启示性的教学为方法，将抽象的理论知识转变为丰富生动的病例，达到了理论与实践相结合的目的，不仅能够提高全科医学生的理论知识水平，而且为其日后进入临床工作中诊断疾病、培养临床思维提供了极大的帮助，是一种符合全科医学生在心内科规培轮转期间临床带教的教学模式，值得进一步推广。