教学效果在线上 教学功夫在线下——以“肿瘤外科学”课程混合式教学为例

李 旭，邢俊杰，王 伟，李 拓，陈海燕

海军军医大学：1.附属长海医院肛肠外科，上海 200433；2.附属长征医院内分泌科，上海 200003

肿瘤外科学是临床外科重要的组成部分，它结合基础理论知识与临床实践，具有专业性强、涵盖专业范围广，且知识更新快等特点[1-2]，是培养创新型、应用型医学人才的重要课程之一[3]。近年来，随着对肿瘤病理认识的迅速扩展和深化，恶性肿瘤的治疗方法亦逐渐呈现多样化，其中对恶性肿瘤的诊断和治疗采用多学科专业知识综合诊断治疗(MDT模式)就是其中的典型方法之一[4-6]，特别是对于中晚期肿瘤的诊断和治疗，由于其肿瘤种类、分期、分型的复杂性和临床表现的多样性，疾病涉及诸如肿瘤内外科、影像科、放疗科、介入科、病理科等多个学科、多个领域的专业知识[6]。因此，学生不仅需要掌握肿瘤外科学的专业特点和诊疗知识，更需要了解肿瘤发生过程中远处多发转移途径、转移机理、病变及手术方式、放疗及化疗的优缺点等[7]。然而，目前有关肿瘤外科学的教学客观上存在缺乏全国统一教材、知识更新速度快等特点，常呈现出一种教材观念陈旧、单一化和碎片化的教学而导致学生对该病的诊断和治疗缺乏较为全面、系统和深刻的认识。加之2020年以来，新冠肺炎(COVID-19)疫情打乱了学校及教师原有的教学计划，很多学校即刻开启了线上教学的新模式；随后线上和线下教学模式的混合运用成为当前一种常用的教学模式[8-9]。这种教学模式的运用是在当前计算机技术不断进步和网络化水平不断提高的背景下，将线上教学优势和传统课堂教学优势相结合的一种新型教学模式[8-10]。优势在于可将传统教育与在线教育相结合，知识的储存更为便捷。通过合理使用在线教学平台，扩展教学的时间和空间，能够将学生引向深度学习，充分发挥学生的自主学习能力，节省学生时间，提高学习效率；也可通过回放教学视频，帮助学生自主学习之前未掌握的知识点，以加深对课程知识点的理解和巩固记忆，提高教学效果[11-12]。但是，线上+线下混合式教学模式对教师的教学能力有着更高的要求，特别是线上教学师生时空分离，教师无法面对面看到学生的表现和状态等，也无法实时了解学生的学习效果。因此，要想使线上教学真正达到既定的教学效果，授课教师在课前努力做好课程设计(即线下功夫)就非常重要，不仅要选取符合这一教学环节、适合学生理解和应用的网络资源(移动终端、互联网等设备与技术)，更要根据教学大纲梳理线上重点讲授内容和具体细节，就如何做好课前精心设计、课中精彩导入和科学提问，紧密联系解剖学理论知识等问题进行认真思考和准备。只有在线下努力把肿瘤外科学的每堂课都按精品课来进行准备，才能在线上有效激发学生主动学习的热情，活跃课堂气氛，从而达到最佳的教学效果。这些对于一个普外科的年轻教师而言无疑都是一个新的挑战。

1 上好精品课的基础保障在于课前精心设计

课程设计是指教师先要对课堂教学和内容进行系统规划、组织和安排，这是备课的重要组成部分，设计应讲究科学性、逻辑性和充分性，要有新意和创意。要做到这些，作为一名年轻教师首先要吃透教学大纲，明确培养目标；其次要深钻教材，把握重点和难点；第三要研究教学对象的特点，分析其学情状态，做到因人施教，因材施教。这不仅要求教师要具备渊博的知识，还要用适宜的方式方法去激发学生学习的兴趣，包括授课计划、提出问题、精制的PPT、适宜的语言、图片的使用等，都要通过精心选择、认真设计，真正做到精雕细琢每一个环节。在线教学的模式并不全是直播，而是将多种教学方式优化组合，才能取得良好的教学效果。最后就是要通过优美而富有动感的课件，直观形象地把所要讲授的内容、重点及思路通过PPT幻灯展现在屏幕上。线上教学是以视频或直播的方式代替传统课堂教学，缺少了直接与学生面对面讲授的灵活性和互动性，缺乏教师在第一时间了解学生听课学习情况，及时做出教学反馈；客观上讲，线上教学时师生之间在时空两个方面存在不同步性[9-10]：因此，在教学过程中教师更应充分利用多媒体的图片、视频、Flash等手段，有效调动学生的听觉、视觉和大脑思维，克服学生在电脑和手机面前容易疲劳的问题，使枯燥无味、死板的东西活起来，这也是上好线上精品课的重要一环[13]。例如，笔者在进行结直肠恶性肿瘤课程设计时，首先用真实、生动的病例引出课程内容；然后从字面上介绍该病的定义和范围；再紧密联系解剖学图谱进行结直肠的位置、形态、毗邻、血液供应和神经分布等的复习；之后进行术前手术步骤及切除范围的介绍，如利用录像视频对包括经典手术方式(如Dixon，Miles和Hart- mann)进行详细介绍；另外，拓展性地简要介绍当下与时俱进的直肠系膜切除术(TME)、结肠全系膜切除术(CME)、低位保留植物神经功能直肠癌侧方淋巴结清扫(LPND)等术式，使学生了解当前临床上常用的手术方式[9]。通过以上深入浅出的讲解，给人以深刻的印象，并通过手术视频的方法，使学生在有限的时间内既掌握了大纲里所要求的教学内容，又开阔了眼界，增强了其学好肿瘤外科学的兴趣和信心。同时要对教学内容进行深层次的挖掘，做到重点、难点突出，使讲解步步深入、内容精练、层次分明。怎样开头，怎么结尾，问题之间如何衔接，采用哪些方式方法和辅助手段，都有赖于课前的精心设计。

2 上好精品课的点睛之笔在于精彩导入

俗话说“良好的开端是成功的一半”。讲课要想成功，开端导入非常重要。精彩导入是教师对教学过程通盘考虑、周密安排的集中体现，它熔铸了教师运筹帷幄的能力，是展示教师教学艺术和智慧的“窗口”。亚里士多德曾说过：“思维是从惊讶和问题开始的。”新颖有趣的导入会极大地调动学生的学习兴趣。因此，优秀的教师都非常重视一堂课初始对学生学习的精彩导入。目前，常用的导入方法有很多，比如设置悬念、创设情景、直观操作、强化感知、介绍背景和复述故事等，但临床课教学中最常用的方法则是通过导入一个相关的病例来启发学生思考，引入新课内容[12-13]。目前，较多采用的案例教学法(case- based learning，CBL)，以问题为先导，以病例为基础，再在课中通过教师的讲授，然后引导学生进行讨论和相互交流，以激发学生探索问题、主动学习的积极性，培养学生的创新性思维和分析问题、解决问题的能力[14-18]。笔者在进行直肠癌的授课中首先引入直肠癌的一个典型病例：一位老奶奶有间断便血伴排便习惯改变的症状，便咨询周围好友和子女，均认为可能是痔疮发作，并未重视。可实际情况真的是痔疮吗？老奶奶自己到药店购买治疗痔疮药物，使用三个月后症状并无缓解，遂至医院就诊。在结直肠外科医师给予直肠指诊后发现其直肠内可触及占肠腔2/3周溃疡型肿物，指套退出血染，高度怀疑直肠癌。由此可见，排便存在便血并不一定都是痔疮这个常见病的症状，也可能是肠道出现癌变问题。所以排便出现便血症状一定要高度重视，及时就诊。众所周知，便血是常见的肠道疾病症状之一，很多人(包括学生)都有可能有过便血的经历，以便血这个常见症状引导出该次授课的主要内容，以增加学生对授课内容的兴趣，从而使学生能更好地投入到课堂学习中。

3 上好精品课的集思提效手段在于科学提问

科学的提问是激发学生学习兴趣、集中学生注意力、启迪学生思维、培养学生分析问题和解决问题最直接、最有效的教学手段。在提问环节中一是要注意“问什么”：即要精心设计将要提出的问题。比如在讲到升结肠癌病例时，有针对性地提出在外科治疗升结肠癌时，如果要做到根治需要离断哪些血管、为什么？不同患者的血管是否走行一致，有无变异存在的可能，该离断血管区域有哪些淋巴结？教师通过这些提问，能有效引导学生思考和学习。二是要注意“问谁”：即要考虑被提问的学生及其学习的综合情况，不打无准备之仗，以期达到有效配合教师教学的目的。三要注意“怎么问”：即要讲究提问的时机、方法和技巧。用巧妙科学的提问刺激学生去思考问题，并使其注意力维持在课堂中。比如提出以上问题后，可以显示一张结肠解剖的冠状图，上面有血液供应和淋巴配布。这样就可以使学生一目了然地理解所提出的问题，再经过课堂上学生之间简短的讨论，此问题就会很好地迎刃而解，从而加深学生对该问题的理解和记忆。

4 上好肿瘤外科临床课的纽带是紧密联系解剖学理论知识

肿瘤外科学是实践性很强的一门临床学科，几乎每一个部分都与解剖学知识有关联。比如在讲授结、直肠癌课程时，因为解剖学为医学基础学科，相距学生学习外科学时已间隔较长的时间，所以必须先要让学生巩固复习结直肠的位置、形态、毗邻、血液供应和神经分布等解剖学知识。如果抛开解剖学基础知识，直接讲授转移途径、转移机理、病变及手术方式等，就会出现学生记不清、听不懂的情况。当然授课时要以外科学教学为主，而讲授解剖学的目的是为了加深学生对外科学知识的理解，是为了外科学而讲授解剖学，要突出解剖学的应用性，合理地安排解剖学讲授的内容和时间，这样才能达到事半功倍的效果[19-20]。比如：一位62岁男性病例主诉大便带血且经常不能完全排空直肠，同时常感到大腿后部疼痛及大腿后部肌肉无力，直肠指诊发现直肠后壁有一个肿瘤，这时提出临床解剖学问题：直肠癌压迫什么神经丛能产生大腿后部疼痛，直肠癌(例如进展期癌)哪些神经最可能受到影响？同时以临床上磁共振扫描影像的视频为例，进一步通过恰当的比喻示教和形象生动的动画演示，摆脱枯燥无味感，尽量使难以理解的抽象概念简单化和直观化，以提高教学效果，促进学生对肿瘤外科基础理论知识的理解和学习。

5 上好肿瘤外科临床课的精髓在于对疾病、病情的深入了解和分析

恶性肿瘤的临床症状五花八门，同样的疾病在不同的患者身上可能所表现出的症状也完全不同。医学生都是未来可能会直接影响患者诊断和治疗情况的临床医师，所以教师在肿瘤外科临床课进行疾病介绍时，应当尽可能详尽地将疾病可能出现的情况介绍给学生。比如：在讲结肠癌的临床表现时，先以一份误诊的病例入手，然后介绍其临床表现，分析为什么会误诊，从而引出结肠癌非特异的临床表现、复杂多样的肠道外表现和转移特征，给学生留下深刻的记忆，加深其对疾病的认知和理解，充分了解疾病相关的诊断和鉴别诊断，尽可能避免将来对患者疾病诊治的误诊情况发生。

总之，年轻教师要在上课的单位时间内，把自己精心积累的专业知识以及综合知识非常有效地与学生共享，就需要潜心修炼，更需要认真打磨，这也是当好教师的基本功。教师授课的任务就是紧紧围绕教学大纲、牢牢把握教学目的、充分了解教学对象、利用有限的时间和资源，以最快的速度有效地组织好教学内容，将书本知识转化为生动的图片或临床操作场景，帮助学生真正认识和理解外科肿瘤学知识，最后将其融入临床课的学习及实践中。每一堂精品课的授课，无不包含着教师认真准备的课前设计，精彩导入的良好开端，科学有效的教学方法，师生互动的课堂组织以及新颖富有动感的教学手段，等。教学效果在线上，教学功夫在线下。笔者认为只要教师专心为学生着想，注重自身知识的学习、储备和不断更新，注重课前认真准备和课后善于总结，就能达到不断提高课堂精品教学的目的。