新形势下中医院校教育教学思考和探讨

王宇航，邓 越，杨 洋，魏 青，杨国旺

北京中医医院顺义医院：1.教育处；2.针灸科；4.脑病科，北京 101300；北京中医医院：3.心身医学科；5.肿瘤科，北京 100010

中医院校的医学生是中医院的重要人才储备。新形势新局面下以线上平台为依托的授课形式异军突起，教学方式的变革，拓宽了医学生获取知识的渠道，教学形势有所改变；临床操作精细化的要求也对初次深入临床实践的医学生提出更加严格的要求。临床教学能否谨守教育本源，坚守初心，立德树人[1]；带教教师能否言传身教，精细育才，培养医学生的大局思维和精细思维；医学生能否传承精华，守正创新：这些都与中医学生临床实践能力、中医院校教学质量[2]和中国中医药事业的繁荣息息相关。

1 教育教学新模式——两轨并行

新形势对中医药学高等教育的素质教育教学模式、课程体系与教学内容的改革提出了新的要求，教育治理方式的变革激发了在线教育的活力，促进了在线教育的蓬勃发展[3]。线上学习紧跟时代形势变化，平台以共享优质教育资源、突破时空限制、授课形式灵活多样等特点，在教育教学中发挥着巨大的作用。根据2020年教育部发布的相关指导意见，教育部面向全国高校免费开放全部优质在线课程和虚拟仿真实验教学资源[4]，大数据、云计算、移动互联的深度应用，使得在线教学平台功能臻于完善，在线教学呈现云端、多样化、便利化的特点，其中企业微信、腾讯会议、腾讯课堂和阿里旗下的钉钉平台均有不俗表现[5]。教育信息化进入了2.0时代，正在激发教育系统发生根本性变革[6]。从今而后，随着教学形势的变化，线上平台教育会涉足更多领域，多元化、碎片化学习[7]将逐步常态化[8]，并持续在该领域扮演着重要角色。

新形势下的中医院校对医学生临床操作的精准化、规范化要求将更加严格。现阶段院校线下授课平稳开展，在线教育与传统教育互为补充、相得益彰。今后将会呈现线下和线上教育两轨并行、两权并重的崭新局面，可能逐渐形成三种教育形态：在线教育形态、O2O(online to offline)混合式教育形态、传统教育形态[3]。

2 求道与求术——以术证道

经过三年备战高考，进入高等教育的医学生由于长期接受并习惯于“填鸭式”传统教育教学方法，加之中医院校课程种类繁多，且中医经典内容较为晦涩，容易出现授课学时长、医学生学习主动性低的问题；在自主学习能力欠缺的情况下，不能及时有效地利用图书馆和电子阅览室等方式获取新知识、解决新问题，会限制知识面的有效拓展。线上平台授课则为上述困境寻找了出路，经过了两年左右的O2O混合式教育，医学生已经习惯通过互联网平台，运用网络检索等方式获取所需知识，CNKI和万方数据等资源库的有效分享更可让学生充分运用无线设备随时检索临床、教学知识，摆脱了传统图书馆的限制。

求道胜过求术，以往求道之心甚笃而受限于术——受限于时间、空间或者繁琐的学习工具。线上学习平台的搭建和各种学习APP的相继问世，将求学之“术”逐一交予学子手中，思路的扩展和思维方式的改变也让医学生接受并能够逐步灵活掌握多种获取知识的术法。医学生掌握更多的“术”，拥有实时更新知识、检索知识的能力，能在单位时间内获取更多研究进展、临床知识，都将激发医学生的学习热情——为求道而求术，以术证道——为求学中“实践—认识—再实践—再认识”的进程提供优化环路，可以持续提升其学术、临床水平。

3 教育本源

3.1 坚守初心，立德树人[1]——修技、修心、修道

中国传统文化为立德树人奠定了历史根基[9]。学者们普遍认为，“立德”一词可追溯于《左传》，“太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此之谓不朽。”“树人”最早现于《管子》，“终身之计，莫如树人。”[10]中医药学根源于中国传统文化，历经千年传承，吐故纳新，有着独特的思维体系。学生教育，以德为先，医学生的教育，医德为先，要根植于传统文化这个巨大的“历史宝库”[11]。《论语·述而》记载：“志于道，据于德，依于仁，游于艺。”身为中医人，应勤求古训，博采众方，要立德修身，做到修技、修心、修德，“三修”互根互用，将传统哲学道德操守与自身职业追求相结合[12]。

培养中医人才需要经历一定时间的“悟道”过程[13]。中医传承，应注重中医辨证思维，精修医技医德，存敬佑生命之志，勿作功夫形迹之想。孙思邈《备急千金要方》第一卷《大医精诚》：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，……普同一等，皆如至亲之想。……见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。……一心赴救，无作功夫形迹之心，如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。”中医药事业的传承具有伟大价值，对中华民族文明绵延不绝起到了重要的支撑作用，中医药文化源远流长，历经数千年凝练升华而愈加繁荣。历代中医大家均以“广济世人”“济世救人”为己任。张仲景《伤寒杂病论》序：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方……虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”传承发展中医药事业，对中医学子有很高的道德责任和精神要求，立志投身中医药事业，应练就精湛医术，且志向坚定、意志坚毅。

3.2 言传身教，精细育才

临床教学，言、传、身、教，缺一不可。现代医学模式已转向“生物-心理-社会医学模式”，医学实习生还没有完成从“生物医学”模式向新医学模式的思维、能力转化，对临床学习存在紧张心理，未能将知识转化为熟练的临床技能。医学实习生会逐步参与到临床接诊和操作过程中，而第一学习对象是带教教师，医学生对临床最直接的感受大都来自带教教师，教师的言行举止、对待患者和疾病的态度，都对医学生有直接、深刻或潜移默化的影响。在临床教学中，带教教师应德行高尚、言行一致。

问诊是临床诊疗工作的关键环节，是每个医学生必须掌握的基本临床技能[14-15]。医患双方的有效沟通[16]是与服务态度、药品、设施设备、医疗救助、医院流程等相关的更宽泛层面上的解决医疗纠纷的基础。研究发现，在北京市公立医院骨科医疗纠纷中，6.5%的医疗纠纷的产生与术前知情同意告知不全面相关[17]。医疗纠纷一旦发生，会对医务人员产生较大压力，并有可能产生远期的不良影响[18]。医学生早期临床学习中往往会出现很多问题，例如：问诊沟通技巧掌握不熟练，面部表情不够自然，解释性语言较少，有些情况下会出现诱导现象——医学生诱导患者或者患者诱导医学生的现象，问诊过程中控制力不强，无效问诊时间长等[19]，施术过程中存在顺序倒错甚至疏漏失误等。带教教师能否事先强调并验证医学生对临床重点、难点的把握情况，能否预见性地发现问题并避免不良事件的发生，在事情发生时如何第一时间巧妙化解矛盾、解决问题，都是临床带教中的重点、难点。新时期新局面下更加严格细致的接诊流程和更加严格规范化的操作要求，给临床带教工作提出了更高的要求：必须紧跟临床操作规范、接诊规范的实时更新，及时更新自身知识库，了解大数据动态变化；并能带领医学实习生完成上述要求，这些也是每位临床带教教师面临的挑战。

临床医师的本职是发现问题，解决问题——诊察所患何病，治疗患病的人。临床带教工作最终目的是提高医学生的临床技能本领。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，临床带教中要逐步培养实习医学生以医师身份发现并解决问题的能力：出现问题或发现问题→预设解决方案→观察对比→复盘问题解决过程→优化自身方案→完善思维路径。带教教师要采取“放手不放眼”的认真态度，与患者做好沟通解释工作，鼓励学生积极参与临床诊疗工作[20]。比如，针灸施术过程中存在针刺伤风险。带教教师能否预判风险，能否通过有效防范避免风险并增强医学生的安全意识、提高其安全施术技能，进而最终达到强化学生的临床思维和应变能力的目的，都是衡量教师带教能力的重要标尺。

以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)由迈克·马斯特大学首创[21]。这种教学方法可以培养学生自主学习、解决问题的能力和分析、整合思维的能力[22-23]。带教教师应合理运用PBL、案例式教学等教学法，引导学生发现问题并推演制定解决路径，如临床接诊、施术中可能存在的问题和容易发生的风险，能否通过防范避免风险、如何实施操作？各种临床突发场景下怎样随机应变，灵活应对？患者重中医轻西医，或者重西医轻中医，在诊治过程中不配合，作为医师如何与患者进行沟通？能否通过完善接诊、施术流程或者提高技术熟练程度来提高应对突发情况的有效率，可操作点具体有哪些？通过思维碰撞、共同探讨、总结与回顾，优化临床情景解决流程，帮助中医学子对医学知识、临床技能的理解把握得更加生动而深透。

4 发挥学生党员的作用

中国共产党党员具有高度的政治觉悟，能够在关键时刻发挥敢为人先、冲锋在前的先锋模范带头作用。面对时代提出的问题和挑战，共产党员始终冲锋在前，每个党支部都是一个战斗堡垒，每名党员都在各自岗位上竖起一面战斗旗帜。在曾经经历过的困难和挑战中，总能涌现出许许多多的英勇身影，他们或无私奉献，或奋不顾身，都用实际行动助力国家的建设事业。这些榜样、时代楷模中，有很多是共产党员。中医院校的医学生是祖国中医药事业的重要储备人才，学生党员是未来医疗机构的重要政治储备，学生党员的发展、培养的质量，对医学事业的发展有着十分重要的意义[24]，他们的政治素养和政治觉悟至关重要。

学生党员是高等中医院校学生中的优秀成员，在中医院校的常态化防控和临床医学生的学习管理中，学生党员都能发挥重要作用。北京中医医院顺义医院党委发挥支部战斗堡垒作用，发挥党员先锋模范作用，开展“一名党员带动一名或多名群众或团员”，共同进步、共同学习的“双带”活动。“双带”工作今后可以在医学生团队中开展，一名学生党员带动一名或多名学生团员、群众，结对共同学习，生活中互相帮助，困难中互相鼓励帮扶，共同坚定传承中医药事业的信念和决心，红心向党，相互砥砺，共同进步。

5 大局思维和精细思维

中医教育教学要有大局思维和精细思维，中医学与西医学均展示了强大的医药学护佑生命之力量，作为当代中医人，要有大局意识——不可有狭隘的封闭思想，要谨守初心，传承精华，兼收并蓄；要有精细思维——中医讲究天人相应，“究天人之际，察古今之变”，天干、地支、星宿、节气之变化均能映于人体舌脉、气血之变化，望、闻、问、切，不可错失重要细节。中医临床应兼收并蓄、精益求精，将舌、脉、病色变化内化于心，将诊病细节内化于心，辨证论治体系求细、求精而愈加完备。

临床教育教学要在学用结合上深化拓展，做到学、思、践、悟贯通，最终落脚点在指导实践、推动临床思维建立，通过实践历练不断提高医学生的临床能力和素养。传承精华，守正创新，在“学思践悟”中牢记初心使命，在“细照笃行”中不断修炼自我，在“知行合一”中优化中医能力。

新形势新局面下临床风险防控要始终严格，临床路径规划、流程的管理要始终严格，医学临床知识的进展日新月异，知识体系的更新始终频繁。在校学习的医学生拥有更多获取知识的平台和渠道，而知识体系的更新频率加快、时间缩短，与之相应的是学习压力增大，在浩繁信息中提取有用知识以及在单位时间内检索有效信息的能力亟待提高。对于完成大学前阶段课程学习，开始深入临床实践的中医学子而言，临床实践的要求更加细致，防控方案更加严格，对临床实践能力的要求提高而吸纳新知识、更新知识储备的要求也并未降低——这些不仅对中医学子提出更高的要求，更对临床带教教师的工作提出更高的要求。今后的教育教学工作，既面对新的机遇，也面临着更多的挑战。