刘晓娜
河南许昌玛丽医院妇产科 许昌 461000
剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊着床于剖宫产切口瘢痕处的一种异位妊娠,其发病机制尚不清楚,多认为与剖宫产切口愈合不良及瘢痕愈合缺陷密切相关。由于干预不及时胚囊可不断向子宫肌壁发展,从而与子宫肌层粘连、穿透,导致子宫穿孔、破裂,甚至发生严重大出血而危及患者生命安全。因此,一经确诊宜尽早终止妊娠[1-2]。目前CSP治疗方法较多,临床对采取何种治疗方案尚未达成共识。本研究拟通过病例对照分析,以探讨阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术的治疗效果。
1.1一般资料回顾性分析2019-07—2021-01我院妇产科收治的CSP患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄≥20岁,有明确子宫下段横切口剖宫产史。(2)阴道超声检查结果(显示绒毛种植于子宫瘢痕部位深肌层)和血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)检测结果均符合CSP的诊断标准和相关治疗指征[3]。排除标准:(1)合并重要脏器严重功能障碍,以及血液系统疾病、恶性肿瘤的患者。(2)患者及其家属坚决继续妊娠。 研究共纳入符合上述标准CSP患者67例,根据不同治疗方案将其分为阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术组(观察组,37例)和肌注甲氨蝶呤(MTX)+超声引导下清宫术组(对照组,30例)。患者及其家属对本研究知情且签署同意书。
1.2方法肌注MTX+超声引导下清宫术:MTX 1.0 mg/kg 静脉滴注,动态监测血β-hCG。待血β-hCG下降且稳定至1 000 IU/L左右,超声显示孕囊血流信号明显减少时,在超声引导下行清宫术(采用负压吸引清除患者绒毛组织以及孕囊)。阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术:腰麻联合硬膜外麻醉或全身麻醉,患者取膀胱截石位,常规消毒、铺巾,排空膀胱。充分暴露阴道、经宫颈后钳夹宫颈上唇并向下方牵拉,暴露阴道前穹隆。经宫颈膀胱间隙注射垂体后叶素稀释液(垂体后叶素6 U+生理盐水10 mL)。膀胱宫颈间隙采取水压分离。于膀胱附着点下方0.5 cm 处将阴道黏膜环形切开,钝锐性分离膀胱宫颈间隙,上推至子宫下段。暴露子宫峡部,观察瘢痕处呈紫蓝色凸起。切开肌层,深入切口处应用弯钳将瘢痕组织及妊娠物清理干净,宫腔应用负压吸引管吸净后修剪瘢痕组织,探针引导下对子宫切口肌层应用2-0可吸收线扣锁缝合,褥式缝合浆膜层,再以2-0可吸收线扣锁缝合阴道黏膜。术后密切监测血β-hCG降低情况,做好常规预防感染等处理。
1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、术后血β-hCG恢复正常时间,月经恢复时间、住院时间。(2)术中及术后严重恶心呕吐不良反应、子宫切除,以及严重感染、膀胱损伤等并发症发生率。(3)术前及术后第3天、第5天的血β-hCG水平。
2.1患者的基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 2组患者的基线资料比较
2.2手术情况及术后临床指标2组患者手术进程顺利,术中及术后均未出现严重恶心、呕吐等不良反应及子宫切除,亦未发生膀胱损伤、严重感染等并发症。观察组手术时间长于对照组,术中出血量,以及术后住院时间、β-hCG水平恢复正常时间、月经复潮时间均短(少)于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者的手术情况及术后临床指标比较
2.3不同时间点血的β-hCG水平2组患者术前的血β-hCG水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天、第5天时2组患者的血β-hCG水平均较术前逐渐显著下降,且观察组患者的水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者不同时间点的血β-hCG水平比较
随着我国三孩政策的放开,剖宫产率呈持续上升趋势,CSP作为剖宫产术的远期并发症,其发病率也随之升高。阴道超声是临床诊断CSP的主要手段,不仅为诊断提供依据,同时还能了解妊娠囊的大小、位置、分型等,为制定治疗方案和风险的评估提供准确依据。临床治疗CSP包括药物、手术,以及药物联合手术干预等,其目的是尽早终止妊娠,避免子宫破裂、大出血等严重并发症,并尽最大可能保留患者生育功能。单纯子宫动脉栓塞或单一MTX化疗的治疗周期较长,而且患者恢复慢、血β-hCG降至正常水平时间较长,容易出现月经淋漓不尽和化疗引发的严重副反应,不利于患者康复[4-5]。
本研究对收治的67例CSP患者分别予以阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术和MTX +超声引导下清宫术治疗。经病例对照分析,结果显示,2组治疗方式均有良好的效果和安全性,但阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术的术中出血量,以及术后住院时间、β-hCG水平恢复正常时间、月经复潮时间均短(少)于对照组,差异均有统计学意义。充分表明了阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术的良好效果和安全性。其原因在于:(1)MTX肌注联合超声引导下清宫术治疗CSA,MTX肌注能够降低孕囊周边的血供和手术出血风险。在超声引导下实施清宫术,能在有效清除病灶、降低子宫穿孔及大出血等并发症风险的同时,提高清宫术的安全性。由于超声引导下清宫术的操作比较繁琐,彻底清除病灶有一定难度,加之未对薄弱的子宫前壁肌层瘢痕进行修复,生理缺陷依旧存在。均可影响患者术后月经复潮时间等康复进程,并存在瘢痕处再次妊娠的风险。(2)阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术较开腹手术的创伤小,并可避免发生腹(盆)腔粘连,亦不会引发腹腔镜手术时放置Trocar和CO2气腹的相关并发症。(3)在直视下施术有利于完整切除病灶、快速止血、修补瘢痕;而且对盆腔及腹腔内环境的干扰轻微,故能够缩短月经复潮时间和促进患者康复进程[6-7]。
因阴式病灶清除术手术操作空间相对狭窄、视野局限,术中损伤及膀胱与周围组织的风险较高,故施术时需注意:(1)严格掌握手术指征,根据阴道超声检查提示的CSA类型选择个体化治疗方案。(2)术者需加强基本功训练,熟悉盆底的解剖结构,熟练掌握经阴道手术的操作技能。
综上所述,阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术治疗CSP微创、患者术后恢复进程快,且疗效确切及安全性高等优势。本研究样本量偏小,观察时间有限,未进行追踪随访,长期疗效尚需进一步开展大样本、前瞻性随机对照研究予以证实。