股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年外侧壁不完整股骨转子间骨折患者效果评价

邱书清

河南宁陵县人民医院骨科 宁陵 476700

老年股骨转子间骨折属于骨质疏松性且多为不稳定性的髋部骨折之一[1-2]，其中外侧壁不完整股骨转子间骨折较为常见。由于老年患者多并存内科系统疾病，非手术治疗需长期卧床，其间易发生下肢深静脉血栓形成等并发症而增加病残率、病死率等风险[3]。因此，对于符合手术指征的不完整股骨转子间骨折患者实施内固定治疗仍作为首选方法[4-5]。本研究通过对95例分别实施动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral antirotation intramedullary nail,PFNA)内固定手术治疗的老年外侧壁不完整股骨转子间骨折患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨PFNA内固定的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2020-06—2021-08在本院接受内固定术治疗的95例外侧壁不完整股骨转子间骨折患者作为研究对象。纳入标准：(1)术前均经X线、CT等影像学检查明确诊断且符合相关手术指征[6]。(2)单侧病变且年龄60～72岁。(3)能够按时完成随访。排除标准：(1)病理性、陈旧性、开放性骨折，以及合并其他部位骨折者。(2)合并心、肺等脏器严重功能不全及免疫、血液等系统疾病者。(3)伴有精神疾病史及恶性肿瘤患者。按不同内固定方法分为PFNA组(53例)和动力髋螺钉组(DHS组，42例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法患者入院后均酌情行踝部皮或胫骨结节骨牵引。完善各项入院检查及术前准备。对于合并内科基础疾病患者术前请专科会诊将病情控制在手术耐受范围内。选择硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，臀部适当垫高，常规消毒、铺巾。(1)DHS组：C型臂X线机透视下牵引复位，由患侧髋部向下做6～8 cm纵切口。显露骨折近端及股骨大转子，克氏针临时交叉固定。股骨转子下方3 cm设置定位器，以颈干角135°钻入导针。C型臂X线透视下将导针放置股骨头颈中心。选择合适的DHS进行内固定。除去临时固定的克氏针，创面以生理盐水冲洗后留置负压引流。(2)PFNA组：自大转子顶点上3～5 cm处做5 cm弧形切口显露大转子。C型臂X线机透视下，将导针插入股骨髓腔内。扩髓至15.5 mm，插入PFNA主钉。取出导针并将其置入相应位置(正位透视位于股骨头中线偏下，侧位于股骨颈正中)。沿导针将螺旋刀片置入股骨头，位置合适后将锁定刀片，拧入远端交锁螺钉、尾帽。冲洗创面，放置负压引流管。2组术后予以抗生素预防感染、低分子肝素钙抗凝治疗。卧床期间患侧下肢适当抬高，术后第2 天开始关节被动活动。PFNA组患者术后4周、DHS组患者术后8周，患肢可不负重扶拐下地；术后3个月时复查X线片，骨折线消失或模糊后可循序渐进负重行走。术后2组患者均获6个月随访。

1.3观察指标及效果评价(1)手术相关指标：手术时间、术中出血量，以及术后卧床时间、骨折愈合时间。(2)术后随访6个月期间的并发症：骨折不愈合或延迟愈合、髋内翻畸形、外侧壁骨折、内固定物穿出股骨头等。(3)末次随访，髋关节功能以Harris髋关节功能评分标准[6]评估：含疼痛(44分)、功能(47分)、关节活动度(5分)和畸形(4分)等项目，满分100分，>90分为优，80～90分为良，70～79分为中，<70分为差。优、良计入优良率。

2 结果

2.1手术相关指标PFNA组的手术时间、术中出血量、术后负重时间、骨折愈合时间均短(少)于DHS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术相关指标比较

2.2术后并发症发生率术后随访6个月期间，PFNA组患者发生骨折不愈合1例、髋内翻畸形1例，并发症发生率为3.77%(2/53)。DHS组发生骨折不愈合1例、外侧壁骨折2例、内固定物穿出股骨头3例，并发症发生率为14.29%(6/42)。差异有统计学意义(χ2=12.233，P=0.000)。

2.3髋关节功能末次随访，PFNA组患者髋关节功能优良率高于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的髋关节功能比较[n(%)]

3 讨论

股骨转子间骨折治疗的关键在于尽最大可能地减少并发症、降低病死率及恢复髋关节功能。股骨转子间骨折内固定有以DHS为代表的髓外固定和以PFNA为代表的髓内固定两种固定方式[7]。本研究通过对95例行内固定手术治疗的老年外侧壁不完整股骨转子间骨折患者的临床资料进行分析，比较了DHS和PFNA的治疗效果。结果显示，PFNA组患者的手术时间、术中出血量、术后负重时间、骨折愈合时间均短(少)于DHS组，术后随访6个月期间的并发症更少，末次随访时的髋关节功能优良率高于DHS组。以上差异均有统计学意义。与杨慎玺[8]研究的结果一致，充分说明了PFNA固定的效果及安全性。其原因为：(1)DHS虽有加压、滑动双重功能[9]，但在术中需充分暴露骨折端，因此切口大、软组织剥离的范围相对较大，不但手术时间较长，术中出血量较多，而且易损伤骨折端的血运；加之患者年龄偏高、各项生理机能减退和手术耐受性差，骨折愈合进程较慢，并发症多，影响髋关节功能的恢复。(2)与DHS比较，PFNA的优势有：①PFNA术中无需大范围剥离软组织，手术切口较小，骨折端骨膜破坏的范围小，局部血液循环受到的不良影响程度轻，能够促进骨折的早期愈合。安装简便，手术时间短，减少术中出血量，降低并发症发生率和缩短患者术后康复进程[10-11]。②PFNA由主钉、远端锁钉、螺旋刀片及盖帽等组成，具有防旋、抗内翻、稳定性高等优势，与股骨近端生物力学及局部解剖特点的符合性更为理想，故可缩短患者术后卧床时间，尽早下床活动进行康复锻炼，有助于改善髋关节功能。PENA其主钉外翻弧度更利于主钉顺利进入髓腔，有效减少对髓腔血液循环的不利影响。同时螺旋刀片置入能够保证与股骨头骨质大面积的接触范围，加强内固定稳定性。其抗切出能力较强，置入后可将股骨头骨折压实，有利于减少骨量丢失，提高周围骨质密度。