老年髋部骨折术后快速康复外科理念护理方案的构建及应用研究

王琼 张金华 王珂曼

1)漯河医学高等专科学校第二附属医院 漯河 462300;2)新乡医学院护理学院 新乡 453003

髋部骨折主要包括股骨颈和股骨转子间骨折，是老年患者最常见的骨折之一，约占老年骨折住院患者的30%，并且随着老龄化社会加剧，其发病率逐年增加。非手术治疗由于患者需长期卧床，并发症发生率高，甚至危及患者的生命[1]。因此一旦确诊，应早期手术干预，并加强围术期护理管理和康复训练，以促进患者顺利康复 。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是通过多学科协作在围术期采取一系列的优化措施，以降低患者术后创伤应激反应，减少并发症、缩短住院时间，达到快速康复的多模式管理形式[2]。本研究以ERAS理念为依托，以早期手术为背景，构建系统、科学的老年髋部骨折术后护理方案并实施，以期降低患者术后创伤应激反应，减少并发症风险，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2019-10—2020-06在我院创伤骨科行手术治疗的64例老年髋部骨折患者。纳入标准：(1)均依据外伤史和X 线摄片诊断为单侧股骨颈骨折或股骨转子间骨折。(2)年龄≥65 岁。均行手术治疗，术前等待时间≤72 h。(3)理解和语言表达能力正常。(4)日常生活自理(ASA 分级Ⅰ、Ⅱ级)。排除标准：(1)病理性骨折。(2)合并其他部位感染、肿瘤、创伤及先天畸形等影响下肢运动功能的疾病。(3)术前有凝血功能障碍或存在静脉血栓栓塞(venous thrombosis embolism,VTE)。(4)伴心、肺、肝、肾功能不全的患者。采用随机数字表法将入选患者随机分为ERAS组和对照组，每组32例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已获我院伦理委员会审批，患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方案实施

1.2.1 对照组实施术后常规护理 镇痛泵镇痛，仍诉疼痛者临时给予吗啡10 mg肌内注射。肛门恢复排气后拔出胃管并进流食。卧床休息2～3 d后逐步下床活动。引流管放置5～7 d。常规进行预防感染、压疮等并发症的护理等。

1.2.2 ERAS理念的老年髋部骨折术后护理方案构建 (1)组建ERAS小组：成员由创伤骨科医生(研究生学历)、主任护师、护理硕士生导师(教授)、主管护师(护理研究生)，以及具有临床10 a以上工作经验的康复治疗师、营养师、药师、心理咨询师各1名组成。小组成员负责查阅及汇总分析文献，访谈患者，制定专家函询问卷，遴选专家，汇总分析专家意见，最终确定ERAS护理方案具体内容的构建及对相关人员进行培训。(2)文献复习：小组成员于自己的专业领域在中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库、Pubmed数据库、Cochrane图书馆、美国国立指南库相关文献及临床护理实践指南等中，检索中文关键词“加速康复外科”“老年”“髋部骨折”“术后护理”和英文关键词“Enhanced Recovery After Surgery”“Elderly Hip Fracture”等相关文献 。通过对文献汇总、总结、分析，初步构建老年髋部骨折术后患者ERAS护理方案。(3)专家咨询 ：选择向上级医院的骨科专家、护理管理者、高职称护士进行专家咨询。根据专家的意见和建议，修订了“疼痛管理”“营养支持”“尽早拔出管道”“并发症预防”等维度内容。预防感染、压疮是常规护理措施，不属于加速康复的理念，予以剔除。增补了“延续护理”维度，最终形成了老年髋部骨折术后患者ERAS护理方案。(4)方案实施：术后24 h内，小组成员利用相关危险因素评估工具对患者进行全面评估。医护联合查房时和管床医生对患者术后评估结果、化验结果、手术情况、出血情况、液体出入量等进行汇报，经讨论后根据制定的老年髋部骨折术后ERAS护理方案采取针对疼痛、营养、康复、用药、管道等的对应护理，并根据评分结果通知营养师、康复医师、心理咨询师会诊指导。具体实施方案见表2。

表2 老年髋部骨折术后ERAS护理方案

1.3观察指标及效果评价(1)疼痛、营养风险评分：应用五指疼痛评估法(FFS)[9]、营养风险筛查表(nutritional risk screening，NRS)[10]，分别于术后第1天、第3天、第7天进行评估。(2)术后临床指标：并发症发生率、住院时间、住院费用。(3)患者满意度：应用自行设计的患者满意度调查表，包含20个条目。采用Likert 5级评分法，非常不满意至非常满意分别赋值1分、2分、3分、4分、5分。在患者出院时发放问卷并及时收回。(4)髋关节功能评分：分别于出院时、出院后3个月时，采用Harris髋关节评分表评价，包含疼痛、功能、畸形、活动度4项，满分100分，分为优(90～100 分)、良(80～89 分)、中(70～79分)、差(<70 分)4个等级。分数越高代表髋关节功能越好。

2 结果

2.1术后疼痛及营养风险评分2组患者术后第1天的FFS评分、NRS评分，以及术后第3天的NRS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。ERAS组患者术后第3天的FFS评分及术后第7天的FFS评分、NRS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后疼痛评分、营养风险评分比较分)

2.2术后临床指标ERAS组患者的住院时间、并发症发生率、住院期间满意度均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后临床指标比较

2.3髋关节功能评分出院时2组患者的髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；出院3个月时，ERAS组患者的髋关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 出院时、出院3个月时髋关节功能评分比较分)

3 讨论

3.1术后ERAS镇痛方案能够减轻患者疼痛ERAS镇痛管理措施包含预防性镇痛和多模式镇痛。预防性镇痛是在常规给予镇痛泵的基础上静脉滴注氟比洛芬酯。氟比洛芬酯能迅速聚集至组织损伤处达到降低手术部位疼痛的目的，而且发挥作用后可以快速分解从尿液排出，毒副作用小[11]。多模式镇痛是根据五指疼痛评估结果，给予疼痛健康教育、分散注意力、物理镇痛，以及药物镇痛等。可发挥叠加和协同作用，减少药物用量，提高耐受性和镇痛效果[12]。本研究ERAS组患者术后第3天、第7天的疼痛评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义。

3.2术后ERAS营养支持计划能改善患者营养状况手术创伤、大量失血、围术期禁食水、长期卧床、食欲减退等，均可引起患者术后营养缺失，甚至低蛋白血症，而影响其顺利康复。ERAS要求患者术后麻醉清醒即饮水，并逐渐进食流质、半流质饮食，很大程度上减少了长时间禁食引起的营养缺失，降低了营养风险。另外，对有营养风险的患者由营养师制定个体化营养支持计划，注重增加蛋白质和碳水化合物的配比，保证了患者热量摄入和细胞的正常生理代谢和氮平衡。本研究ERAS组患者术后第7天的营养风险评分低于对照组，差异有统计学意义。

3.3术后ERAS护理方案可有效提高患者髋关节功能ERAS术后康复指导要求患者尽早进行功能锻炼，循序渐进，不断提升肢体功能。出院后给予延伸护理，继续指导患者坚持锻炼。本研究在ERAS组患者出院时指导其掌握功能锻炼的方法和技巧，出院后给予网络健康指导、电话随访、入户随访等延伸护理。一方面了解患者出院后的生理、心理需求，针对性制定康复计划；另一方面督促、监督患者按计划进行康复锻炼，提高依从性。结果显示，出院3个月时，ERAS组患者的髋关节功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义。与于玲玲等[13]研究结果一致。

3.4术后ERAS方案可促进患者康复本研究ERAS组患者术后并发症发生率、住院时间均低于对照组，患者住院期间满意度高于对照组，差异均有统计学意义。其原因为，ERAS术后护理方案包含VTE预防、尽早拔出管道和下床活动等措施，在一定程度上降低了VTE、管道感染、肺部感染、泌尿系感染、压力性损伤等并发症的发生风险。营养支持计划及时恢复了胃肠道功能，在满足机体营养需求的同时，减少了感染等并发症的发生率。给患者提供舒适的环境，有助于改善睡眠质量和心理障碍。术后有效的镇痛、心理干预，以及个体化健康教育，对预防术后谵妄有一定效果。营养支持、并发症预防、及早功能锻炼等措施加速了髋关节功能恢复。最终缩短了患者的住院时间，提高了其满意度。与徐慧萍等[6]研究结果一致。

综上所述，ERAS应用于老年髋部骨折术后护理，能够减轻患者的疼痛程度、提高其营养状况、降低术后并发症风险、缩短住院时间，以及提高髋关节功能。