胆囊后三角入路腹腔镜胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎患者的效果分析

耿鹏 王红芳 高扬

河南漯河市中医院普外科 漯河 462000

慢性结石性胆囊炎常表现为右上腹或中上腹疼痛反复发作，超声检查可显示胆囊壁增厚和胆囊内结石，是普外科的常见疾病，在40岁后发病率呈上升趋势[1]。结石和炎症可对胆囊黏膜造成持续不良刺激，致使胆囊壁逐渐增厚瘢痕化，最终导致胆囊萎缩失去功能。对患者身心健康造成严重影响，且与胆囊癌的发病关系密切[2-3]。因此，除无法耐受手术的患者外，确诊后应及时通过手术切除胆囊以改善预后。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)为首选的手术方式。由于慢性结石性胆囊炎患者胆囊三角的解剖结构因胆囊炎反复发作已发生变异，不但增加了LC的难度，亦易于造成副损伤；同时文献报道LC副损伤的发生与胆囊三角入路方式密切相关[4]。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-07—2021-10在我院接受LC的72例慢性结石性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准：(1)术前均结合病史、临床表现，以及经超声、MRCP等影像学检查结果确诊。(2)符合LC指征且由同一组医生成功施术。排除标准：(1)合并严重心、肺等脏器功能不全，以及神经、血液等系统疾病和恶性病变者。(2)伴有肝内外胆管多发结石者。(3)既往有上腹部手术史及存在麻醉禁忌证者。按不同LC方法分为胆囊后三角入路组(观察组)和胆囊前三角入路组(对照组)，各36例。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法气管插管全身麻醉，患者取左倾30°头高脚低位。经脐下缘做一长度约1.0 cm弧形切口，穿刺建立CO2气腹。常规4孔法探查腹腔，分离胆囊与周围组织的粘连。观察组：将胆囊底部牵向左上方显露胆囊后三角，电凝钩紧贴壶腹部将胆囊颈部浆膜切开。提起浆膜切口，打开胆囊后三角的浆膜。远离胆总管在胆囊后侧以分离钳向下钝性解剖出胆囊后三角脂肪结缔组织内的胆囊管，以纱条牵开。采用吸引器刮吸法除去胆囊动脉周围的脂肪结缔组织，游离出胆囊动脉。将胆囊底牵向右上方显露胆囊前三角，由上向下分离，显露胆总管。向后分离与胆囊后三角汇合。确认胆囊动脉、胆囊管、胆总管及其相互关系后，常规处理胆囊动脉和胆囊管，采用顺逆结合方式将胆囊切除，电凝胆囊床上的渗血点。取出胆囊，结束手术。对照组参考文献[5]实施胆囊前三角入路LC术。

1.3观察指标及效果评价(1)围术期指标：术中出血量、手术、术后肠功能恢复和住院时间，以及术后12 h、24 h的疼痛数字评分法(NRS)评分。NRS 评分用0～10分表示。评分越低，疼痛越轻微。(2)血清炎性因子水平：术前、术后24 h清晨，抽取患者空腹肘静脉血 5 mL。以3 000 r/min离心 10 min。取上层血清送本院检验科检测C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、降钙素元(PCT)水平。(3)并发症。

2 结果

2.1围术期指标观察组患者的手术时间、肠功能恢复时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后12 h、24 h的NRS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.2血清炎性因子水平术前2组患者的血清CRP、TNF-α、PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h，2组患者的血清CRP、TNF-α、PCT水平均较术前升高，其中观察组患者的血清CRP、TNF-α、PCT水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者炎性因子水平比较

2.3并发症观察组患者的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症比较[n(%)]

3 讨论

慢性胆囊炎主要是胆囊结石引起持续性的、频繁发作的急性炎症过程，导致胆囊壁增厚、瘢痕化、与周围器官和组织发生致密粘连，以及胆囊萎缩和失去功能。不但加大了LC的难度、提升了副损伤风险，而且流行病学显示，70%的胆囊癌患者与胆囊结石有关[6]。因此，对确诊为慢性结石性胆囊炎的患者应实施胆囊切除术。目前LC已成为首选的手术方式[7]。

胆囊管、肝总管、右肝叶脏面下缘构成的三角称为胆囊前三角，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管均由此部位穿行。慢性结石性胆囊炎患者在此区域解剖、分离胆囊动脉、胆囊管时极易造成副损伤，故曾作为LC 的禁忌证[8-9]。在解剖、分离过程中，避免损伤这些重要解剖结构是LC成功的关键。胆囊后三角是由肝右叶脏面、胆囊管和胆囊颈后壁构成，其顶部与胆囊前三角相通。其内少有胆管、血管等穿行，且为疏松结缔组织。故经胆囊后三角入路行LC，可减小手术难度，避免损伤副胆管，提高手术成功率[10-11]。

本研究结果显示：经胆囊后三角入路LC术中出血量、术后肠功能恢复时间等指标均优于胆囊前三角入路LC，且患者术后的NRS评分和CRP、TNF-α、PCT水平，以及并发症发生率更低。说明经胆囊后三角入路实施LC手术效果及安全性更确切。分析其原因主要为：(1)胆囊后三角的解剖位置较为固定，其内为疏松结缔组织且胆管、血管等穿行少，能够降低解剖、分离的难度；可减少术中出血量，而且有助于发现变异或迷走的胆管、血管，故可最大程度降低副损伤的发生风险。(2)CRP为急性相蛋白，其水平和炎症反应有关。TNF-α为促炎因子，其水平上升说明炎症应激反应严重。PCT是一种常见的感染指标，其水平升高可反映感染程度加重。经胆囊后三角入路的手术创伤轻，故可减轻机体的炎性应激反应[12-15]。