共享决策结合时效性激励对老年肺癌患者术前呼吸功能锻炼依从性的影响

何爽 杨慧 丁倩 高瑗 杨凤娟

河南省人民医院(河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院)胸外科 郑州 450003

肺癌是世界范围癌症死亡的主要原因，也是全球最常见的恶性肿瘤之一，已成为威胁人们健康的首要危险因素[1-2]。手术是目前首选的治疗手段，但老年肺癌患者术后并发症发生率高达30% ～71%，围术期病死率约6.6%[3-5]。术前呼吸功能锻炼对改善老年肺癌患者的肺功能，增强机体储备，减少手术应激，降低术后并发症和病死率有重要的临床价值，但其效果与患者的锻炼行为和依从性等密切相关[6-7]。共享决策(shared decision making，SDM)是指医、护、患充分实现信息共享后，医护人员根据患者的能力及决策意愿，告知患者疾病进展情况、治疗方案的利弊等，根据患者的反馈、选择偏好等，实现共同决策的过程[8]。共享决策保障了患者的自主权和知情权，有助于减少决策冲突，保障治疗效果[9]。时效性激励是根据时机对患者进行激励，激发其主观能动性，以完成预设目标，体现了“以患者为中心”的原则[10]。本研究拟探讨共享决策结合时效性激励对老年肺癌患者术前呼吸功能锻炼依从性的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获医院伦理委员会审批，选择2020-03—2021-12我院收治的老年肺癌手术患者120例。纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)均依据临床表现、影像学和病理学检查结果确诊为肺癌。(3)理解沟通能力正常，均签署知情同意书。排除标准：(1)合并认知功能障碍及精神疾病患者。(2)合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者。(3)合并其他严重疾病及恶性肿瘤患者。采用随机数字表法分为2组，各60例。

1.2方法对照组于术前第三天开始：采用集中宣教加口头指导的方式进行，内容包括：指导患者呼吸功能锻炼的方法、技巧，锻炼频次、注意事项等。观察组给予基于共享决策结合时效性激励的术前呼吸功能锻炼指导。(1)组建共享决策激励护理小组：由护士长担任组长，成员包括主管医生2名、呼吸治疗师1名、责任护士6名。组织小组成员进行6次理论培训(60 min/次)，及3次技能培训(30 min/次)。学习内容包括共享决策及时效性激励的目的、制定方案和具体操作方法等，并进行考核，理论及操作考核成绩均>90分方视为合格，可参与本研究。本研究的共享决策方案在大量查阅国内外相关文献的基础上，结合呼吸锻炼过程中的常见问题，归纳形成“老年肺癌患者呼吸功能锻炼方案选择决策表”。决策表内容包括：现有的呼吸功能锻炼方法介绍、锻炼时间、频率、注意事项、优缺点、锻炼目标的设定。(2)共享决策实施：①宣教。入院后医生向患者介绍病情及术前呼吸功能锻炼的必要性。呼吸治疗师介绍常用的呼吸功能锻炼的方法。护士评估患者的决策意愿。鼓励患者随时提出疑问，并及时解答。使用科室制作的呼吸功能锻炼视频、健康教育手册、微信公众号等构建信息共享平台，使患者对决策选项有更充分、科学的认识。②发放决策表。以通俗易懂的语言逐条解释决策表内容，以便患者及其家属全面了解各种方法的优缺点。③方案确定。待患者充分了解后，医、护、患三方再次沟通，共同决策，确定最终的锻炼方案。(3)时效性激励：①激励时机。建立3个激励小组，每个小组均由2名护士负责。于术前第3天将患者随机分配到各组。②动机激励。责任护士于入组后24 h完成患者的心理状况及功能锻炼依从性评估，采用正念减压疗法开展心理疏导，并进行成功案例展示。同时邀请既往术前呼吸功能锻炼获益患者现身说法，展示参与锻炼的必要性及对预后的积极意义。③竞争激励。以达标率作为每日锻炼目标，建立微信群，并指导患者(或在家属帮助下)通过钉钉APP进行训练打卡，并如实汇报今日的锻炼内容、频次、时间。责任护士每天统计后，根据达标率制作排行榜，并发布于微信群。④荣誉激励。达标率累计两次居排行榜前3名的患者为本阶段的锻炼标兵，发放小红旗贴于病房，并邀请其为全科室患者分享参与术前呼吸锻炼的心得体会。⑤成就激励。术前1天引导患者分别在白纸上列下参与锻炼前后自身感受的变化，及与同伴比较的结果，包括心理状况、生活质量、心肺功能等的变化。

1.3观察指标及效果评价干预前及干预后。(1)采用黎吉娜等[11]编制的呼吸功能锻炼依从性量表评价患者的呼吸功能锻炼依从性：含呼吸功能锻炼依从性、呼吸功能锻炼注意事项依从性、主动寻求建议3个维度，共16个条目。采用Likert 5级评分法，每个条目从“完全不依从”到“完全依从”分别计0～4分，总分0～64分。得分越高，表明患者依从性越好。该量表的内容效度指数为0.96，Cronbach's α系数为0.861，信效度良好。(2)采用Schwarzer等[12]研制、Zhang J等[13]翻译汉化的一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)评价患者的自我效能：包括10个条目，采用Likert 4级评分法，从“完全不正确”到“完全正确”分别计1～4分。得分越高，表示患者自我效能越高。该量表的 Cronbach’s α系数为0.87。(3)采用由赵海平等[14]翻译修订中文版的Herth希望量表(Herth Hope Index，HHI)[15]评价患者的希望水平：包括对现实和未来的积极态度(积极态度)、采取积极行动的态度(行动态度)、与他人保持亲密关系的态度(亲密关系)3个维度，共12个条目。采用Likert 4级评分法，总分12～48分。得分越高，表示患者的希望水平越高。该量表的Cronbach's α系数为0.87。

1.4统计学方法使用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，采用 χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2干预前后呼吸功能锻炼依从性、自我效能、希望水平评分干预前2组患者的呼吸功能锻炼依从性、自我效能、希望水平得分均较低，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后2组患者的呼吸功能锻炼依从性、自我效能、希望水平得分均较干预前显著提升，其中观察组患者的得分均显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后呼吸功能锻炼依从性、自我效能、希望水平得分比较分)

3 讨论

3.1共享决策结合时效性激励可提高老年肺癌患者术前呼吸功能锻炼依从性肺癌术后肺部并发症的发生率为19%～59%，是导致老年肺癌患者术后住院时间延长甚至死亡的重要原因[16-17]。2019版《胸外科围手术期肺保护中国专家共识》指出[18]，术前呼吸功能锻炼是降低术后肺部并发症发生率、缩短住院时间的有效方法。但呼吸功能锻炼是一项专业化、系统性工作，需长期坚持。老年肺癌患者因年龄偏大、相关知识匮乏、自我照护能力不足、存在严重的消极情绪等，导致呼吸功能锻炼自我效能下降、依从性差，执行率低，无法达到降低术后并发症发生率的效果[19]。因此构建有效的术前呼吸功能锻炼管理模式尤为重要。

共享决策以往较多应用于患者治疗方式的选择，有助于减少决策冲突，增加治疗效果[20]。本研究将其用于呼吸功能锻炼方案的制定，患者由被决策者转变为决策者，充分尊重了患者的意见和选择偏好。同时信息共享的实施，有助于增加患者对相关知识的认知，赋予患者内源性动力，可促使患者产生行动的信念，进而形成参与术前呼吸功能锻炼的动机激发，最终化为规律锻炼的行为。时效性激励进一步激发患者的潜能，同时将锻炼任务分解到每天，通过竞争及树立榜样的方式，调动患者的积极性，持续给予患者参与术前呼吸功能锻炼的外源性动力，以此帮助患者建立良好的锻炼行为，提高其依从性，从而促进疾病转归。本研究结果显示，干预后，观察组患者的术前呼吸功能锻炼依从性明显高于对照组，差异有统计学意义。

3.2共享决策结合时效性激励可提高老年肺癌患者的自我效能自我效能是社会认知理论的核心概念，也是核心自我评价的重要组成[21]。相关研究显示[22]，自我效能与健康促进行为的建立关系密切，自我效能越高，越有助于促进正性行为。本研究鼓励患者自主决定呼吸功能锻炼方式，增加了患者的参与感，体现了其自我价值；锻炼过程中，每日小评比，根据累计排名再次评比。通过竞争激发患者的积极信念，提升自我管理能力，从而促使行为改变。家属及同伴的鼓励也有利于满足患者自我实现的需要。在成就激励阶段，帮助患者认识到术前呼吸功能锻炼的意义，从根源上增强了患者战胜疾病的信心。帮助患者提升了自我价值、自我管理能力，以及自信心，改善了认知及情感状态，从而提升了自我效能。本研究干预前2组患者的自我效能得分均处于较低水平，与钟秀英等[23]的研究结果一致。干预后，观察组患者的自我效能明显高于对照组，差异有统计学意义。

3.3共享决策结合时效性激励可提高老年肺癌患者的希望水平希望是个体对未来目标实现的信心，也是个体应对疾病的潜在力量[24]。希望可帮助患者正确认识疾病，增强战胜疾病的信心，从而主动采取行动，促进康复进程[25]。平庆等[26]的研究指出，患者的希望水平直接影响功能锻炼依从性。本研究重视改变患者的认知，共享决策的实施及时效性激励的动机激励均提高了患者对疾病及呼吸训练益处的认识，满足了患者的安全需求；同时，共享决策可使患者感受到更多的尊重感，有助于减轻其不良情绪[27]。沟通过程中患者得到了医护人员及家属的支持和理解；荣誉激励及成就激励使患者感受到认可和鼓励，满足了患者的情感需求和成就感，提升了患者对疾病状态的适应性和希望水平。结果显示，干预前，2组患者的希望得分均处于较低水平。其原因可能是因为患者年龄偏大、知识匮乏及疾病带来的经济负担和生理不适导致患者产生严重的消极情绪，甚至对治疗失去信心[28]。干预后，2组患者的希望水平得分明显提高，其中观察组患者的得分均显著高于对照组，差异均有统计学意义。

综上所述，共享决策结合时效性激励应用于老年肺癌患者的术前呼吸功能锻炼，可有效提高患者的依从性，对改善患者的希望水平及自我效能具有积极意义。但呼吸功能锻炼是一项系统性工程，需坚持一定的时间方能达到效果，大部分患者术前准备阶段较短，导致无法达到预期效果。因此，结合目前的加速康复外科理念及医疗资源现状，如何做好与社区、肺康复门诊的联动，使更多的患者受益于术前呼吸功能锻炼，仍是今后需研究的重点课题。