脾脏硬化性血管瘤样结节性转化2例临床病理特征*

林海月，杨聪颖，张春芳，聂艳红，贺艳玲，齐冬雪，陈 昊

(徐州医科大学附属连云港医院病理科，江苏 连云港 222002)

脾脏实体瘤很少见，手术和尸检标本中的发生率仅为0.007%[1]。脾脏硬化性血管瘤样结节性转化(SANT)是一种罕见的非肿瘤性血管病变，于1993年首次被报道，学者称其为“索状毛细血管瘤”，MARTEL等[2]于2004年将其正式命名为“硬化性血管瘤样结节性转化”，并得到广泛认可。自2004年以来，相关报道仅200余例[3]。临床对于SANT的发病机制尚不清楚，而SANT临床表现缺乏特异性，但其病理形态及免疫组织化学表型具有一定特征。作者报道了2例SANT，结合相关文献探讨其临床病理特征，以期提高该病的诊断水平。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集本院病理科脾脏切除标本中的2例SANT。其中女性1例(病例1)，年龄36岁；男性1例(病例2)，年龄44岁。2例患者临床均无症状，为体检时发现，其中男性患者2年间肿物增大至5.0 cm×4.5 cm×4.0 cm。均行腹部计算机断层扫描(CT)+增强扫描，病例1显示脾脏孤立性肿块，早期及门静脉期肿物边界清楚，密度低于脾脏，延迟期与脾脏等密度；病例2脾脏内见一类圆形低密度影，增强呈渐进性不均匀强化。见表1、图1。

表1 SANT患者的临床资料

1.2标本结果 10%中性甲醛固定手术标本，经石蜡包埋，4 μm连续切片后苏木精-伊红染色(HE染色)，显微镜下观察。免疫组织化学染色采用EnVision两步法，DAB显色，用磷酸缓冲盐溶液(PBS)代替一抗行空白对照，抗体CKpan、CD31、CD34、CD8、CD68、SMA、CD30由广州安必平生物科技有限公司购入。术后对2例患者进行电话随访，以了解患者的预后情况。

1.3眼观结果 病例1，脾脏大小17.0 cm×8.0 cm×6.5 cm，剖面一侧见一灰红灰白肿块，大小为8.0 cm×7.0 cm×6.0 cm，边界清楚，灰褐色，分叶状，灰白色星芒状瘢痕明显，其余脾脏组织灰红、实性、质较软，见图2。病例2，脾脏大小11.0 cm×8.0 cm×6.0 cm，剖开见灰白肿块，大小为5.0 cm×4.5 cm×4.0 cm，实性质韧，灰褐色，边界清楚，分叶状，灰白色星芒状瘢痕明显。

1.4镜检结果 低倍镜下肿物呈大小不一的血管瘤样多结节生长模式(图3a)，部分结节相互融合，结节周围被梭形细胞呈同心圆状包绕，结节间为纤维硬化间质。高倍镜下血管瘤样结节由裂隙样、圆形或不规则形的血管腔构成，管腔内衬肥胖内皮细胞，部分血管腔见红细胞，血管腔隙见散布梭形及卵圆形细胞，缺乏核异性及核分裂活性，无坏死，结节内散在淋巴细胞、浆细胞；间质由致密纤维组织构成，散在胖梭形细胞、淋巴细胞、浆细胞和组织细胞，结节周围及间质中见少量含铁血黄素沉着。

1.5免疫表型 血管瘤样结节内含3种不同类型的血管：毛细血管、窦状隙、小静脉，CD31在3种血管类型中的内皮细胞均弥漫阳性(图3b)，毛细血管CD34阳性(图3c)、CD8阴性，窦状隙CD8阳性(图3d)、CD34阴性，小静脉CD34及CD8均阴性。2例中，1例CD8阳性的窦状隙表达较少，1例CD8阴性表达。结节内梭形及卵圆形细胞混合表达CD31、CD68(图3e)、SMA(图3f)，表明其可能由内皮细胞、组织细胞及血管周细胞混合组成。结节周围同心圆状排列梭形、卵圆形细胞及间质细胞SMA均弥漫表达、CD68散在表达，CD30均阴性。

1.6随访情况 2例患者术后随访5和8个月，均未见复发及转移。

2 讨 论

2.1发病机制 SANT的发病机制尚不明确，MARTEL等[2]提出，SANT可能是起源于红髓的血管病变，因小血管流出道破坏，引起近端血管床的结节性改变或增生。血管瘤样结节最终可能发生纤维性闭塞，某些病变也可能开始于炎性假瘤或组织血肿。有学者提出，SANT可能与免疫球蛋白G(IgG)4相关硬化性疾病[4]或Epstein-Barr病毒(EBV)相关[5]。PELIZZO等[6]报道了1例9周大的女婴发生SANT的病例，认为其发病机制不能排除遗传或妊娠危险因素(如妊娠糖尿病)的作用。有学者研究表明，SANT是一种多克隆反应性病变而非肿瘤[7]。

2.2临床特征 SANT好发于成年女性，男女患者比例为1.00∶1.63。SANT直径3.83～175.00 mm，中位直径为49.5 mm，多为孤立性结节，罕见多发结节[8]，偶见婴儿及儿童病例报道[9]。患者通常无症状，通过体检或者因其他疾病就诊发现，少数患者可表现为腹痛，而儿童比成人更常出现症状，原因为儿童腹部空间较小，可能表现腹部肿块、疼痛、红细胞沉降率升高、血细胞减少、白细胞增多和发热[9]。影像学上，SANT表现为实性、孤立、椭圆形或小叶状界限清楚的结节病灶，伴有纤维性瘢痕，偶尔伴有钙化，增强CT和核磁共振成像(MRI)典型强化特征包括渐进向心性强化、“轮辐”状强化、结节状强化及中央纤维瘢痕延迟强化[10]。SANT具有逐渐生长的潜能，NOMURA等[8]根据数据推测，其增长速度估计为每月0.75 mm。DUTTA等[11]报道了1例早期乳腺癌并发脾脏SANT患者，两年半内脾脏病灶由14 mm×8 mm增加至38.3 mm×30.3 mm，而本研究男性患者2年间病灶生长速度与其报道大致相同。

2.3病理学特征 SANT具有特征性的病理形态学特征，大体多为单发肿块，少见多发，边界清楚无包膜，质韧，中央见白色星芒状瘢痕，伴有出血灶。镜下呈类似肉芽肿表现的多结节血管瘤样结构，单个结节具有模糊分叶状结构，结节由裂隙样、圆形或不规则形的血管腔构成，管腔内衬肥胖内皮细胞，血管腔之间散在分布梭形及卵圆形细胞，缺乏核异型及核分裂活性，无坏死。梭形细胞呈同心圆状包绕结节，有红细胞外渗，散在炎症细胞。结节间质由黏液样到致密纤维组织构成，散在胖梭形肌成纤维细胞、淋巴细胞、浆细胞和含铁血黄素吞噬细胞。

SANT的免疫表型在多数报告的病例中基本相似，结节内包含3种不同类型的血管：毛细血管(CD34+/CD8-/CD31+)、窦状隙(CD34-/CD8+/CD31+)、小静脉(CD34-/CD8-/CD31+)，似乎模仿红髓的结构，结节内梭形或卵圆形细胞不同程度表达CD31、CD68及SMA。本研究中2例病例稍有不同的是，1例CD8阳性的窦状隙表达较少，1例CD8阴性表达，这与MARTEL[2]等研究中“随着血管阻塞时间延长，部分窦状隙CD8可能失表达或消退”的结论相符合，SAID等[12]的报道中，患者结节CD8为阴性表达。WEINREB等[5]及ZHOU等[13]研究中，血管瘤样结节中血管内皮出现CD30表达上调，而本研究中2例患者CD30均为阴性。

2.4鉴别诊断 SANT需要与以下疾病相鉴别。(1)血管瘤：常为海绵状或毛细血管瘤，同时表达CD34、CD31，不表达CD8。(2)窦岸细胞血管瘤：由类似脾窦的交错血管网构成，同时有乳头状突起和囊腔，被覆细胞表达CD31及Ⅷ因子相关抗原，不表达CD34及正常脾窦内衬细胞的标志物CD8，另表达CD68等组织细胞标记。(3)血管内皮瘤：为一种中间型血管肿瘤，内皮细胞有一定的非典型性，肿瘤细胞表达CD31、CD34，亦可以出现组织细胞标记阳性，但不表达CD8。(4)血管肉瘤：CD31阳性，偶尔CD34、CD8也可以阳性，但其血管腔相互吻合，内皮细胞异型性显著，核分裂多见。(5)脾脏错构瘤：由被覆内皮型相互沟通错乱的血管网组成，CD31、CD34、CD8的表达与SANT有重叠，但缺乏SANT病灶境界清楚、多结节血管瘤样结构及硬化性间质的形态。(6)炎性假瘤：由增生的梭形细胞和炎性细胞混合组成，血管内皮细胞标记阴性。(7)恶性肿瘤脾脏转移：罕见，常来源于乳腺癌、肺癌、结肠直肠癌、卵巢癌及恶性黑色素瘤[8]。恶性肿瘤患者出现脾脏占位时与SANT鉴别诊断困难，DUTTA等[11]报道了1例具有乳腺癌病史患者，通过脾脏活检确诊SANT从而避免脾脏切除。

2.5治疗与预后 由于SANT临床表现无特异性，且术前通过影像学无法与其他脾脏良恶性肿瘤鉴别，一般行脾脏切除达到通过组织病理学诊断与治疗的目的，手术方式包括开腹脾切除、腹腔镜下脾切除及腹腔镜脾部分切除。JIN等[14]对比了3种手术方式的疗效，其中，腹腔镜脾部分切除术保留了功能性脾实质的同时去除了局灶性病变，术后患者血小板计数峰值显著降低，推荐在术前影像学检查提示非恶性病变，且病变不靠近脾门、未侵犯脾脏大血管时，选择腹腔镜脾部分切除术，同时进行术中冰冻切片排除恶性肿瘤。SANT预后良好，文献中未见复发及转移报道。本研究2例术前诊断不明确，病例1肿瘤体积较大，病例2随诊观察两年期间肿瘤明显增大，均行腹腔镜下脾脏切除术，随访5、8个月，均未见复发及转移。