自拟祛风养血润肤液药浴治疗血虚风燥夹瘀型尿毒症皮肤瘙痒的研究

陈洋洋，方 超，郭维毅，左 阳，李国华，马金荣

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

皮肤瘙痒是一种顽固性、难治性的且令人沮丧的不适症状，是接受维持性血液透析治疗(MHD)的尿毒症患者慢性并发症之一[1]。相关流行病学调查资料显示，有40%～90%的尿毒症患者在实施MHD过程中可发生不同程度的皮肤瘙痒，并且随着MHD治疗时间的延长，瘙痒症状不断加重，对患者生活质量造成严重影响[2-3]，此外，由于反复持续的瘙痒症状，部分患者可发生失眠、抑郁或焦虑等[4]。目前，现代医学常采用充分透析、紫外线局部理疗及内服加巴喷丁、阿片受体拮抗剂或抗组胺药物、外擦辣椒辣素或皮肤润滑剂等治疗措施治疗该症，但综合疗效仍不甚满意。由于皮肤具有强大的排泄功能，因此现代医学有人将皮肤称之为“第二肾脏”[5]，根据上述理论，应用中药药浴促进汗腺分泌，从而使毒素从汗排除，减少尿毒症毒素对皮肤刺激就成了临床治疗的思路之一。本研究观察了自拟祛风养血润肤液药浴治疗血虚风燥夹瘀型尿毒症皮肤瘙痒的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄18～65岁；尿毒症皮肤瘙痒诊断符合《中国临床皮肤病学》[6]和《肾脏病学》[7]相关标准。②中医辨证诊断参照《中医皮肤病性病学》[8]，且属于血虚风燥夹瘀证型，症见遍身瘙痒，夜间较甚，肌肤增厚干燥；或伴神疲无力，颜面白、失眠、纳差，舌淡苔薄白、脉沉细。③纳入前4周未接受激素类药物抗组胺类药物等。

1.2排除标准 ①寄生虫病、血液病、肝胆疾病、恶性肿瘤化疗后等所导致的皮肤瘙痒者；②药源性瘙痒者；③严重心、肝等脏器功能障碍者；④精神病患者及妊娠或哺乳期妇女者；⑤过敏体质或存在多种药物过敏史者；⑥急慢性感染性疾病者。

1.3一般资料 选择2020年1月—2021年1月河北省沧州中西医结合医院收治的80例血虚风燥夹瘀型尿毒症皮肤瘙痒患者，按照随机数字表分为观察组和对照组，2组性别、年龄、干体重、血透病程、原发病比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。患者均签署知情同意书，实验经过沧州中西医结合医院伦理委员会批准后开展(2021-KY-058)。

表1 2组尿毒症皮肤瘙痒患者一般资料比较

1.4治疗方法 所有纳入研究的受试者均参照慢性肾脏病(CKD)治疗指南进行肾脏一体化治疗，包括每周血液透析3次，每月2次血液透析滤过、2次血液透析+血液灌流，同时纠正血压、血脂、血糖、电解质紊乱，改善肾性贫血，预防感染，低盐低脂低磷、高蛋白、高纤维素饮食。加服氯雷他定片(扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，国药准字H20080134)，每次10 mg，每日1次。观察组在上述基础上给予祛风养血润肤液药浴治疗，方剂组成：全蝎3 g、蝉蜕10 g、荆芥15 g、防风10 g、麻黄15 g、桂枝15 g、地肤子20 g、当归15 g、川芎15 g、熟地黄15 g、白芍15 g，加水4 000 mL，煮沸30 min，其中蝉蜕、荆芥、防风、麻黄、桂枝后下，煎煮2次混匀，分成2剂，每次1剂倒入浴桶，加入30 L温水，颈部以下浸入药液，浸泡30 min，1周3次。对照组给予清水浴干预。2组疗程均为12周。

1.5观察指标 ①记录2组干预前后改良Duo氏瘙痒评分。该评分包括瘙痒程度、瘙痒部位、瘙痒频率、对睡眠的影响4个方面，瘙痒程度评分范围为1～5分，部位评分为1～3分，频率评分为1～5分，对睡眠的影响评分为2～14分。前3项按照上午、下午分别计分，总分范围为0～40分，评分越高表示瘙痒越严重[9]。②检测2组干预前后肾功能[血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)]、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6) 水平。③统计2组临床疗效。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]制定临床疗效标准。临床治愈：瘙痒症状缓解，改良Duo氏瘙痒评分降低>90%；显效：瘙痒症状显著缓解，改良Duo氏瘙痒评分降低60%～90%；有效：瘙痒症状有所缓解，改良Duo氏瘙痒评分降低30%～59%；无效：未达到上述标准。总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者改良Duo氏瘙痒评分比较 与治疗前比较，治疗后2组改良Duo氏瘙痒评分中瘙痒程度、瘙痒部位、瘙痒频率、对睡眠的影响评分及总评分均明显降低(P均<0.05)；与对照组比较，治疗后观察组上述各项评分均更低(P均<0.05)。见表2。

表2 2组尿毒症皮肤瘙痒患者改良Duo氏瘙痒评分比较分)

2.22组患者肾功能、钙磷、iPTH水平比较 与治疗前比较，治疗后2组Cr、BUN、血钙、血磷、iPTH水平均明显降低(P均<0.05)；与对照组比较，治疗后观察组上述指标水平均更低(P均<0.05)。见表3。

表3 2组尿毒症皮肤瘙痒患者肾功能、钙磷、iPTH水平比较

2.32组患者hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比较 与治疗前比较，治疗后2组hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均明显降低(P均<0.05)；与对照组比较，治疗后观察组上述指标水平均更低(P均<0.05)。见表4。

表4 2组尿毒症皮肤瘙痒患者血清、hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比较

2.42组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为87.5%(35/40)，明显高于对照组的65.0%(26/40)(P<0.05)。见表5。

表5 2组尿毒症皮肤瘙痒患者治疗12周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

尿毒症皮肤瘙痒亦被称之为慢性肾脏疾病相关性瘙痒，属于终末期肾病最常见的并发症和不适症状。本病发病部位多见于患者前臂、手掌、胸部、额部、颈背部，瘙痒持续时间不等，多呈阵发性发作，尤其以“夜间”发作最为明显[2-3]。本病发病机制相对复杂，现代医学研究发现其发病可能与肥大细胞增殖及组胺增加、皮肤干燥、钙磷代谢异常、微炎症状态、中大分子毒素蓄积、糖基化终产物蓄积、T淋巴细胞亚群失衡、继发性甲状旁腺功能亢进等多种因素有关[11-12]。相关临床研究表明，尿毒症患者外周血hs-CRP、TNF-α、IL-6等表达水平均高于非尿毒症者[13-16]。hs-CRP属于机体内的一种急性时相蛋白，是一种反映全身炎症反应急性期的非特异性标志物。张俊等[14]报道显示，hs-CRP水平增高提示机体存在微炎症状态，而透析可能损害血管内皮功能，加重患者机体的微炎症状态，从而诱发尿毒症皮肤瘙痒。TNF-α属于机体重要的促炎细胞因子，它与受体结合后可以使许多信号转导途径激活，从而导致大量生长因子、细胞黏附分子、转化因子、炎症介质和急性时相反应蛋白的释放和表达，TNF-α也可以作为反映体内微炎症状态存在的标记物[15]。IL-6是由淋巴细胞、单核细胞、内皮细胞分泌的促炎细胞因子，不仅可诱导产生CRP,还能诱导皮肤柱状细胞、肥大细胞分泌释放5-羟色胺、组胺等致痒物质，导致皮肤瘙痒发生[16]。

中医认为尿毒症皮肤瘙痒归属为“隐疹”“痒风”“风痒”等范畴。《金匮要略·水气篇》中曾记载“风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒”。现代中医学认为慢性肾脏病相关性皮肤瘙痒与虚、毒、瘀等密切相关，属于本虚标实之证[17]。此类患者机体普遍存在湿毒壅盛状态，湿毒在机体积累后可浸渍外溢肌肤，诱发皮肤瘙痒。同时尿毒症患者为慢性肾衰竭的晚期，患者气血亏虚，血行瘀滞，气血津液失于布散，导致脏腑进一步亏虚，血虚则易生风化燥，津液不能濡养皮肤，出现皮肤干燥、瘙痒表现。结合朱丹溪所言“治风先治血，血行风自灭”，因此总的治疗原则为养血祛风、祛毒通络。元《外科精义》中描述药浴具有“疏导腠理,通调血脉，使无凝滞”作用，大意是开腠理、祛邪、活血通络，中医学认为发汗可以使营卫、腠理之邪从汗而解，《素问·阴阳应象大论》说：“其有邪者渍形以为汗，其在皮者汗而发之。”根据上述理论应用中药药浴，促进汗腺分泌，从而使毒素从汗排除，减少尿毒症毒素对皮肤刺激。

本研究采用的祛风养血润肤液方中全蝎通络止痛、攻毒散结、息风解痉；蝉蜕息风止痉、宣散风热；荆芥疏风热、散风寒；防风胜湿止痛、祛风解表；桂枝调和营卫、解表通脉、利水通阳；麻黄发汗解表、利水消肿；地肤子祛风止痒、清热利湿；当归补血活血、活血通络；川芎祛风止痛、活血行气；熟地黄益精填髓、补血养阴；白芍敛阴止汗、养血调经。现代药理学研究表明，全蝎中含有蝎毒、三甲胺、甜菜碱、核苷类等活性成分，具有镇痛、免疫调节、改善组织微循环、抗炎等作用[18]；荆芥具解热、镇痛、消炎作用[19]；麻黄具有抗病原微生物、解热、抗炎作用，尤其在荨麻疹患者的治疗当中能够缓解皮肤瘙痒，改善患者生活质量[20]。在动物实验中，地肤子含有的地肤子总黄酮能够下调二硝基氯苯致大鼠变态反应性接触性皮炎模型的血清IL-6、γ干扰素(IFN-γ)表达水平及耳组织中NF-κB p65蛋白表达水平，从而发挥抗炎效应[21]。

本研究观察组治疗后改良Duo氏瘙痒评分、Cr、BUN、血钙、血磷、iPTH、hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均明显低于对照组，总有效率明显高于对照组。提示自拟祛风养血润肤液药浴治疗血虚风燥夹瘀型尿毒症皮肤瘙痒的临床效果确切，不仅能缓解皮肤瘙痒症状，改善肾功能，还能下调hs-CRP、TNF-α和IL-6水平，抑制机体微炎症状态。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。