骨水泥椎弓根螺钉复位固定联合伤椎骨水泥强化治疗严重压缩性骨质疏松椎体骨折疗效观察

熊中伟 邱后东 杨俊 袁千里 周后全 周明春

当前我国老龄（≥60 岁）人口激增，使得骨质疏松椎体骨折发生率明显增加[1]。骨质疏松椎体骨折会引起疼痛，导致机体活动能力下降，延长患者卧床时间，降低生活质量，增加患者骨折后并发症发生风险[2，3]。既往研究发现，经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty，PKP）是治疗骨质疏松椎体骨折的主要方式，在疗效上获得肯定的同时也存在一定问题，其中术后复位不全、胸腰段后凸、腰痛是其主要缺点[4]。骨水泥椎弓根螺钉复位固定联合伤椎骨水泥强化既有良好的止痛效果，又能较好地复位骨折椎体，恢复脊柱序列，防止远期腰背痛的发生[5]。本研究选择我院2017年1月～2019年1月收治的骨质疏松椎体骨折患者91 例，对比PKP 和骨水泥椎弓根螺钉复位固定联合伤椎骨水泥强化治疗骨质疏松椎体骨折的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年1月～2019年1月收治的严重压缩性骨质疏松椎体骨折患者91 例。纳入标准：①椎体前缘压缩大于1/2；②伤椎后壁基本完整，无明显神经损伤症状；③影像学表现和体征相符，经MRI 证实为新鲜骨折；④双能X射线骨密度仪明确患者骨密度T值＜-2.5SD。排除标准：①2 个及以上椎体新发骨折；②恶性肿瘤；③神经损伤；④精神疾病；⑤合并严重基础疾病。采用随机数字分组法将其分为实验组（n=46）和对照组（n=45）。实验组男14 例，女32 例，年龄61～80 岁，平均（71.91±2.16）岁，病程1～7d，平均（2.51±0.14）d。对照组男15 例，女30 例，年 龄60～88 岁，平 均（71.98±2.15）岁，病 程1～3d，平 均（2.58±0.18）d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组接受单纯PKP 手术治疗，患者采用俯卧位，垫胸腹垫并将胸腰段置于过伸位以利于椎体的骨折复位，C 臂X 光机透视下穿刺、植入球囊，并推入造影剂扩张球囊，复位满意后抽出造影剂，退出球囊，C 臂下密切监视双侧注入骨水泥，成形固化后拔出套筒，缝合创口。实验组接受骨水泥椎弓根螺钉复位固定联合伤椎骨水泥强化治疗。患者俯卧位，常规消毒铺巾，透视确定手术节段后，在后正中作长约6cm 的切口，切开皮肤、皮下筋膜，找到多裂肌与最长肌间隙，钝性分开，将多裂肌向内牵拉，显露部分椎板、关节突和横突根部，于伤椎上下椎体植入骨水泥椎弓根钉，各钉分别推注1.5ml 骨水泥强化，骨水泥固化后，固定连接棒撑开复位伤椎，于伤椎椎弓根穿刺，放入骨水泥套筒，推注骨水泥，骨水泥固化后拔出套筒，冲洗后依次缝合切口。

1.3 评价指标 ①记录手术时间、住院时间、术中出血量、伤椎骨水泥注入量及渗漏发生率；②分别于术前，术后第3 天、6 个月、1年、2年比较两组VAS评分、ODI 评分；③分别于术前，术后第3 天、6 个月、1年、2年复查X 线片，比较两组Cobb 角和椎体矢状面指数（Sagittal index，SI）。

1.4 统计学方法 所有数据均使用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后实验组有1 例出现伤口感染，及时清创，更换敏感抗生素治疗后愈合；对照组伤口全部愈合良好，未出现感染。实验组有2 例出院后未获随访，另有2 例术后6 个月失访，2 例术后1年失访，术后2年时1 例失访，2 例因其他疾病死亡，共37 例完成术后随访；对照组有1 例出院后未获随访，另有3 例术后6 个月失访，1 例术后1年失访，术后2年时2 例失访，2 例因其他疾病死亡，共36 例完成术后随访。两组术中均成功置钉，无脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤，无骨水泥椎管内渗漏导致神经、脊髓损伤，亦无骨水泥渗漏导致血管栓塞、肺栓塞。

对照组手术时间、住院时间、术中出血量及术后第3 天疼痛VAS 评分优于实验组（P＜0.05），两组术后第3 天ODI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；而在术后6 个月、1年、2年VAS 评分、ODI 评分，术后各时间点Cobb 角及SI、伤椎骨水泥注射量、渗漏发生率方面实验组均优于对照组（P＜0.05)，见表1～5。

表1 两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、伤椎骨水泥注射量和渗漏发生率比较

表2 两组患者VAS 评分比较（±s，分）

表2 两组患者VAS 评分比较（±s，分）

组别 术前 术后第3 天 术后6 个月 术后1年 术后2年实验组（n=37） 7.54±0.87 3.77±0.72 1.32±0.71 1.45±0.80 1.35±0.79对照组（n=36） 7.47±0.81 2.81±0.89 2.39±1.05 2.39±1.08 2.53±1.03 t 0.347 5.023 5.090 4.190 5.494 P 0.729 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者ODI 评分比较（±s，分）

表3 两组患者ODI 评分比较（±s，分）

组别 术前 术后第3 天 术后6 个月 术后1年 术后2年实验组（n=37） 80.86±6.41 30.46±3.63 30.11±2.78 30.35±1.51 34.41±2.87对照组（n=36） 80.72±9.63 31.25±4.63 32.53±4.79 34.50±3.99 35.22±3.69 t 0.188 0.624 2.677 5.905 4.941 P 0.851 0.527 0.010 0.000 0.000

表4 两组患者伤椎SI 比较（±s）

表4 两组患者伤椎SI 比较（±s）

组别 术前 术后第3 天 术后6 个月 术后1年 术后2年实验组（n=37） 38.68±5.12 90.83±4.12 88.01±2.95 85.62±3.45 83.85±4.01对照组（n=36） 38.82±4.10 61.25±5.94 57.26±5.01 55.84±5.09 53.71±5.20 t 0.903 24.641 32.037 29.323 27.887 P 0.127 0.000 0.000 0.000 0.000

表5 两组患者伤椎Cobb 角比较（±s，度）

表5 两组患者伤椎Cobb 角比较（±s，度）

组别 术前 术后第3 天 术后6 个月 术后1年 术后2年实验组（n=37） 28.68±3.41 6.46±1.63 7.51±1.04 7.78±1.40 7.87±1.48对照组（n=36） 29.46±4.63 17.36±2.63 19.44±2.57 20.50±1.80 20.94±2.40 t 1.072 21.359 23.016 24.632 28.123 P 0.287 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

骨质疏松椎体骨折多见于60 岁以上人群，因骨质疏松导致骨承受能力下降，在受到外力撞击、跌倒后容易发生椎体骨折[6，7]。经皮锥体成形术（PVP）、PKP 手术在治疗骨质疏松椎体骨折中应用广泛，相对保守治疗均能快速解除患者疼痛，并减少住院时间及住院费用；PKP 术后患者在远期生活质量及邻椎继发骨折发生率方面优于PVP[8]。但PKP 手术对于骨折椎体高度及脊柱序列恢复有限，由于残留的后凸使胸背肌长期紧张，导致慢性疼痛。同时恢复不良的脊柱序列导致其生物力学改变，可能发生继发性骨折，进一步加重后凸，从而产生更为严重的疼痛，增加致残率。

在解剖结构学上，椎弓根是脊柱最坚固的结构，不仅承受脊柱的旋转和屈曲侧弯等应力，还是保持机体形态的重要组织[9，10]。但骨质疏松导致疏松的骨质对椎弓根钉锚定作用下降，负重后容易发生局部微骨折，螺钉发生矢状面摆动，使螺钉固定效能大大降低，发生垂直移位和旋转，甚至内固定失败拔钉，需二次手术或形成Kummell 病，产生慢性疼痛。

本研究选择椎体前缘压缩超过1/2 的严重压缩性骨质疏松椎体骨折患者，排除后壁破裂椎管受压的患者。实验组采用骨水泥椎弓根螺钉复位固定联合伤椎骨水泥强化治疗，对照组采用PKP 手术治疗。再次证实了PKP 手术治疗骨质疏松椎体骨折具有手术创伤小、住院时间短、止痛效果快、费用相对低廉等优势。从患者的VAS 评分可以看出，实验组手术创伤更大，在术后第3 天疼痛仍更明显，两组患者ODI 评分亦无明显差异，但伤椎Cobb 角和SI 均明显优于对照组，而在6 个月后实验组VAS 评分也优于对照组。这是因为实验组手术方式在术后能获得更好的椎体复位和脊柱生物力学结构重塑。骨水泥强化很好地增强了椎弓根钉的锚定作用，同时也强化了固定椎体，增加固定和复位效能[11]；而复位后的伤椎骨水泥强化既能较好地止痛，同时也增强了稳定性[12]。同时，本研究结果显示实验组伤椎骨水泥注入量更多，且不易发生骨水泥渗漏相关并发症。

综上所述，对严重压缩性骨质疏松椎体骨折，使用骨水泥椎弓根螺钉复位固定联合伤椎骨水泥强化治疗，能有效恢复伤椎高度和脊柱序列，获得更好的固定效能，减轻远期腰背疼痛，减少并发症。