基因修饰间充质干细胞联合肝动脉化疗栓塞术对中晚期原发性肝癌的近期疗效及对血管内皮生长因子的影响

马蓉霞 李静 杨晓娟 张文杰

肝癌是临床上较为常见的恶性肿瘤[1]，据2014年世界卫生组织的调研数据显示，全球肝癌的新增人数和死亡病例位居世界首位，约占全部癌症的50.5%[2，3]。原发性肝癌是肝细胞癌中最为常见的一种病理类型，约占所有肝癌的91.5%，其可分为结节型、巨块型和弥漫型等几大类。近些年随着人民生活方式及饮食结构的改变，肝癌的患病率呈现逐渐升高趋势[4，5]。肝动脉化疗栓塞（TACE）是一类通过阻断肿瘤血管供血，进而使肿瘤处于缺血缺氧状态，最终坏死的干预方法。TACE 是目前已失去手术切除机会的肝癌患者的首选治疗手段[6，7]。已有研究证实，TACE 对多种肿瘤具有较好的干预效果[8]，但也有研究指出，对于肿块直径＞5cm 的肝细胞肝癌患者，单纯介入治疗很难使肿块完全缺血坏死，临床实践也指出，瘤体越大，TACE效果越不理想[9]。国外有学者分析其原因可能为肝内肿块存在肝动脉和门静脉双重血供，TACE 即使能够将肿瘤动脉完全栓塞，门静脉供血系统依旧可以运行，为后期肝癌的复发、转移等提供条件[10]。间充质干细胞（MSCS）是成体干细胞的一种，具有多向分化潜能，由于MSCS 可通过体外扩增培养且安全性较高，在组织修复与再生方面展现出广阔的应用前景，目前MSCS 已被应用于心肌梗死、糖尿病等多种疾病[11]，而经过基因改造后的MSCS，其分化能力和体内生存能力都明显增强。本研究探究基因修饰间充质干细胞（MSCS-CD）与TACE 联合应用于原发性肝癌治疗的可行性，以期为改善原发性肝癌患者的治疗现状提供临床参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月～2020年3月于我院接受治疗的60 例中晚期原发性肝癌患者为研究对象，将其随机分为研究组（n=30，接受MSCSCD+TACE 治疗）与对照组（n=30，单纯接受TACE治疗）。本次调研已报医院伦理委员会批准开展，且患者均签署知情同意书。

纳入标准：①均经病理学及影像学诊断确诊为原发性肝癌且需手术治疗者；②意识清晰能够配合进行调研者；③年龄≥18 周岁者；④病历资料完整者；⑤肝功能分级为Child-Pugh A 或B 级者。

排除标准：①并发精神疾患或意识障碍者；②调研依从性较差者；③复发性肝癌或已出现远处转移者；④存在弥漫性肝内病变者；⑤预计生存期低于6个月者；⑥药物或酒精依赖者。剔除标准：①调研期间主动要求退出者；②调研期间失访者。

1.2 干预方法 对照组患者仅接受常规TACE 治疗：选择表柔比星40～80mg、吡柔比星20～40mg、羟基喜树碱20～30mg 等化疗药物，根据患者实际情况选择2 种药物联合应用，栓塞剂选择碘油。采用Sedinger 法行右股动脉穿刺，导丝引导下RH 导管至腹腔动脉行造影，查看病灶的部位、大小、数目、血供情况等，而后微导管超选至肿瘤供血动脉后灌注化疗药物，当患者腹腔动脉血流明显变慢或终止时终止栓塞，二次造影确定栓塞结果，术后常规保肝治疗，适时随诊。

研究组患者在对照组基础上加用MSCS-CD 治疗，TACE 的治疗方式与对照组一致，接受TACE 治疗后给予经诱导定向肝细胞分化，两次TACE 治疗间隔为45d 左右，在两次TACE 间歇期行MRCSCD 细胞治疗，具体治疗方案为：连续3 周，每周注射1 次1×106个细胞/kg 的MRCS-CD，并在每次注射后的48～72h 后，连续3 天每天静脉注射5-氟胞嘧啶。

1.3 观察指标 ①近期疗效评估：观察两组患者客观缓解率（ORR）及疾病控制率（DCR），ORR=（CR+PR）/总例数×100%，DCR=（CR+PR+SD）/总例数×100%。于治疗后1 个月、3 个月、6 个月、9 个月、12 个月、18 个月及24 个月时使用CT 或MRI对患者开展随访评估，评价肿瘤治疗效果，确定肿块退缩情况，评价标准参考世界卫生组织实体瘤疗效评定标准[12]；②两组患者生存情况：评估术后6个月、12 个月和24 个月两组患者的生存率，计算两组患者的PFS 以及平均生存时间；③两组患者VEGF 水平及生活质量水平变化：分别于术前、术后1 个月、3 个月、6 个月、9 个月、12 个月、18 个月及24 个月对患者开展随访复诊，记录血清VEGF 水平变化，使用ZPS 量表对患者生活质量进行评估，ZPS 量表[13]采用0～5 分6 级评分，得分越高代表患者生活质量越低；④不良反应：分别记录两组患者在干预期间各类不良反应，如白细胞减少、肝功能受损、胃肠道反应等。

1.4 统计学方法 将数据使用EXCEL 表格处理后，选择SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，使用正态分布检验采集数据的有效性，符合正态分布的计数资料使用n（%）表示，组间比较采用卡方检验，计量资料使用±s表示，组间比较采用t检验，对连续变量的组内差异性比较同样选择t检验，使用Kaplan-Meier 法统计入组对象的生存时间，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗有效率比较 研究组患者的ORR和DCR 均明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗有效率比较（n）

2.3 两组患者生存情况比较 研究组患者无进展生存率高于对照组、PFS 及平均生存时间长于对照组（P＜0.05）。见图1、表3。

2.4 两组患者VEGF 水平比较 术前，两组患者血清VEGF 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）;术后3 个月、9 个月、18 个月和24 个月时，研究组患者的血清VEGF 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图2。

2.5 两组患者生活质量水平比较 术前，两组患者ZPS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后9个月至24 个月时研究组ZPS 评分均低于对照组（P＜0.05）。见图3。

表3 两组患者生存情况比较（±s）

表3 两组患者生存情况比较（±s）

组别 n 术后6 个月[n（%）] 术后12 个月[n（%）] 术后24 个月[n（%）] PFS（月） 平均生存时间（月）研究组 30 28（93.33） 21（70.00） 17（56.67） 8.01±1.21 14.11±2.11对照组 30 21（70.00） 10（33.33） 8（26.67） 7.01±1.13 11.28±1.98 χ2/t 2.857 8.076 5.554 3.308 5.357 P 0.091 0.004 0.018 0.002 0.000

图2 两组患者VEGF 水平变化

图3 两组患者生活质量水平变化

2.6 两组患者不良反应比较 干预过程中研究组患者共出现白细胞减少6 例，肝功能受损3 例，胃肠道反应5 例，不良反应总发生率为46.67%；对照组患者共出现白细胞减少10 例，肝功能受损4 例，胃肠道反应5 例，不良反应总发生率为63.33%，两组比较差异无统计学意义（χ2=1.684，P=0.184）。

3 讨论

近些年，随着我国人民生活方式及饮食结构的调整，各类癌症的患病率逐年上升[14]。有研究显示[15]，肝癌发病率位居恶性肿瘤第5 位，致死人数在肿瘤中位居第3 位，全球每年肝癌新发病人数可达60 多万，占同期癌症发病数的5.6%，我国的肝癌新发病人数约占全世界的55%，约占亚洲地区的80%，一项调研指出，国内现有肝癌人数约35万，占同期癌症发病人数的11.6%左右[16]。TACE在治疗原发性肝癌方面具有一定的优势，但对于肿瘤体积较大的肝癌干预效果不佳，因此寻求原发性肝癌的联合干预方式成为目前临床研究热点之一。

本研究通过设立对照分组的方式，对MSCSCD 联合TACE 在治疗中晚期原发性肝癌中的临床价值进行分析，结果显示，相比于单纯TACE 治疗，加用MSCS-CD 治疗短期疗效较好，其ORR 达到66.67%，DCR 达到96.67%，明显高于对照组的36.67%和76.67%。冯秀等[17]通过开展体外实验发现，Aurora-A 调控MSCS 能够显著抑制肝癌细胞的增殖、侵袭和迁移过程，该学者分析其原因与MSCS 能够抑制hAD-MSCS 向CAFS 转化有关。吴凌云[18]则通过研究指出，脂肪组织源性MSCS 能够对肝癌细胞的细胞信号转导、细胞周期进程产生影响，还可以增强肝癌细胞的放疗敏感性。本研究分析认为，MSCS 是一种来源于分化早期中胚层的成体干细胞，具有自我更新、多向分化、集落形成等能力，同时MSCS 具有归巢能力，提示此类细胞可以通过迁移到达损伤部位，通过分泌生长因子、趋化因子等调节细胞凋亡和纤维化进程。已有研究指出，肿瘤实际上与组织损伤密切相关，基因突变过程就是在组织损伤与修复的循环过程中发生的，而MSCS 可以作用于损伤组织，起到恢复组织稳态的效果，进而影响肿瘤增殖、迁移过程[19]。MSCS 作用于肿瘤细胞并影响肿瘤生物进程的机制较为复杂，本研究中应用的基因修饰手段，正是通过向MSCS中增加如自杀基因、促凋亡基因、抑制细胞周期基因、免疫刺激基因等方式，进而达到治疗肿瘤的目的，该进程与靶向药物类似，都是能够将基因修饰的MSCS 定向导入患者体内，使MSCS 趋化至肿瘤组织，依托修饰基因达到杀灭肿瘤细胞的目的。

本研究进一步通过对比两组患者的生存情况，提示MSCS-CD+TACE 既能提高近期临床疗效，同时还可以明显延长患者的PFS 和平均生存期，可能原因为MSCS-CD 能够更好地杀灭肝癌细胞，从而改善患者生活质量，降低肝癌细胞转移、复发可能，最终达到延长患者寿命的目的。本研究中研究组患者不良反应发生率低于对照组，可能原因为肝癌患者后续疗效评估较为理想，进而降低了化疗药物用量有关。本研究初步分析了MSCS-CD 对肝癌患者的干预机制，这一点在其他学者的研究中也有所提及[20]，本研究中研究组患者治疗后VEGF 水平降低，分析与MSCS-CD 的加入有关，但其具体机制有待进一步研究。

综上，对中晚期原发性肝癌患者应用MSCSCD+TACE 能够显著提高临床疗效，延长患者PFS和生存时间，对改善患者生活质量具有积极意义，分析其原因可能与联合治疗能够降低患者VEGF水平有关。