细菌性肺炎患者病原菌分布及耐药性分析

李 想，李 萍，李建杰

(吉林市化工医院检验科，吉林 吉林 132022)

细菌性肺炎是世界范围内严重危害人类身体健康的感染性疾病，是由细菌感染导致的肺部炎症反应[1-2]。细菌性肺炎如得不到及时、有效的治疗，可进展为呼吸衰竭、多器官功能不全综合征及感染性休克等[3-4]。目前，临床多使用抗生素治疗细菌性肺炎，随着临床使用抗生素种类和次数增多，易导致病原菌多重耐药及病原谱的不断变迁,使得既往临床经验用药治疗效果较差且会进一步增加耐药性,不利于临床治疗。因此，在用药前明确病原菌及其耐药性，对提高细菌性肺炎临床用药的合理性至关重要[5-7]。本研究对细菌性肺炎患者痰液中病原菌分布及耐药性进行分析，以期为临床治疗细菌性肺炎提供参考依据 。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2020年12月吉林市化工医院收治的1 068例细菌性肺炎患者为研究对象。病例纳入标准：(1)胸部 X 线片显示肺部浸润影;(2)咳脓痰或气管内有脓性分泌物；(3)血培养和下呼吸道分泌物培养均为阳性且为同一病原体，或下呼吸道分泌物和胸腔积液培养阳性且为同一病原体，或支气管肺泡灌洗液(或防污染毛刷)采样定量培养阳性。 排除标准：(1)就诊前2周接受抗感染治疗者；(2)患有肺结核、支气管哮喘等呼吸系统疾病者；(3)患有血液病、免疫系统疾病者[6]。本研究1 068例细菌性肺炎患者中，男616例，女452例；年龄2～98(46.6±35.1)岁。本研究获医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 痰标本采集及病原菌分离培养患者入院后，于用药前采集痰标本。采集痰标本前，嘱患者用清水漱口3次，然后用力自气管深部咳出第1口痰于无菌容器中，由护工在60 min内集中统一送检。将痰标本10 000 r·min-1离心 5 min，取痰液沉淀物洗涤。将处理后的痰液接种于血平板、巧克力平板和麦康凯平板， 置于35 ℃、含体积分数5% CO2恒温箱中培养 18～24 h[7-9]。

1.3 病原菌鉴定及药敏试验采用美国BD公司phoenix100型全自动细菌鉴定/药敏分析系统及配套的药敏卡片进行菌株鉴定和药敏试验，所有操作参考《全国临床检验操作规程》进行[10]。药敏试验结果依据美国临床实验室标准化协会标准(CLSIM100,2018)进行判定。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923和肠球菌ATCC29212，由吉林省检验中心提供。

1.4 统计学处理应用WHONET 5.6软件分析菌株分布及药敏试验数据。

2 结果

2.1 细菌性肺炎患者痰标本中病原菌分布情况1 068 份痰标本中共分离出1 097 株病原菌，剔除同一患者痰液中的相同菌株最终得到 1 058 株病原菌，其中革兰阳性菌105株(9.92%)，革兰阴性菌953株(90.08%)。105株革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌95株(90.48%)、肺炎链球菌8株(7.62%)、无乳链球菌2株(1.90%)；95株金黄色葡萄球菌中甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus,MSSA)45株(47.37%)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)50株(52.63%)。953株革兰阴性菌中，构成比最高的5种菌分别为肺炎克雷伯菌[44.28%(422/953)]、铜绿假单胞菌[13.01%(124/953)]、鲍曼不动杆菌[8.50%(81/953)]、大肠埃希菌[7.87%(75/953)]、阴沟肠杆菌[5.25%(50/953)]，见表1。

表1 细菌性肺炎患者痰标本中革兰阴性菌分布

2.2 主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率结果见表2。肺炎克雷伯菌对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南的耐药率(1.0%～1.4%)较低，对头孢唑林的耐药率(33.2%)较高。铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素的耐药率(3.4%～9.5%)较低，对氨曲南的耐药率(37.6%)较高。鲍曼不动杆菌对13种常用抗生素的耐药率(23.8%～45.7%)均较高，其中对亚胺培南的耐药率最低，对四环素的耐药率最高。大肠埃希菌对阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、亚胺培南、美罗培南、哌拉西拉/他唑巴坦的耐药率(0.0%～8.0%)较低，对其他14种常用抗生素的耐药率(34.7%～93.3%)较高。阴沟肠杆菌对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、头孢唑啉的耐药率(78.0%～94.0%)较高,对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率(0.0%～6.0%)较低。

表2 主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率

2.3 主要革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率结果见表3。MSSA对阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、苯唑西林、利福平、替考拉宁、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺的耐药率(0.0%～2.1%)较低，对复方磺胺甲唑、红霉素、青霉素G的耐药率(43.8%～93.8%)较高。MRSA对替考拉宁、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺的耐药率(0.0%～8.2%)较低，对阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、苯唑西林、红霉素、环丙沙星、庆大霉素、四环素、青霉素G、妥布霉素的耐药率(70.0%～100.0%)较高。

表3 主要革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率

3 讨论

细菌性肺炎为临床常见疾病，如得不到有效治疗可导致多器官功能受损。近年来，随着抗生素的滥用，导致细菌性肺炎致病菌多重耐药，且重症肺炎发病率有增加趋势。因此，明确细菌性肺炎病原菌类型及其耐药性，对临床合理用药至关重要。

本研究从1 058株病原菌中分离出的革兰阴性菌占90.08%(953/1 058)，革兰阳性菌占9.92%(105/1 058)，说明细菌性肺炎病原菌多为革兰阴性菌，与相关研究一致[11-12]。叶伟强等[13]从60例重症细菌性肺炎患者中分离出病原菌174株，构成比最高的3种革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。本研究结果显示，953株革兰阴性菌中，构成比最高的3种菌为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，与叶伟强等[13]的研究菌种相同但顺序不同；分析原因可能为鲍曼不动杆菌在重症细菌性肺炎患者中的耐药率较高。本研究从1 058株病原菌中分离出的105株革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌为主，占90.48%(95/105),与相关研究基本一致[13-14]。

超广谱β-内酰胺酶可水解含氧亚氨基的抗生素,主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的质粒介导产生，目前临床常见的含氧亚氨基的β-内酰胺类抗生素主要包括第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶)、单环酰胺类抗生素(氨曲南)[15]。近年来，肠杆菌科细菌耐药性有升高趋势，给临床抗感染治疗带来极大困难[16]。本研究中肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率(0.0%～6.4%)均较低，肺炎克雷伯菌对头孢唑林的耐药率(33.2%)较高，阴沟肠杆菌对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、头孢唑啉的耐药率(78.0%～94.0%)较高；说明对于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌引起的细菌性肺炎感染不建议使用含氧亚氨基的β-内酰胺类抗生素，可优先使用亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦。

本研究结果显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素的耐药率(3.4%～9.5%)较低，对氨曲南的耐药率(37.6%)较高；鲍曼不动杆菌对13种常用抗生素的耐药率(23.8%～45.7%)均较高，其中对亚胺培南的耐药率最低，对四环素的耐药率最高。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主要的非发酵菌，其耐药机制比较复杂，主要包括遗传基因固有耐药、获得耐药基因、产生灭活酶、降低药物作用靶点蛋白表达、降低抗生素在菌体中的水平等[17-18]，未来尚需研究更多治疗鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌所致细菌性肺炎的药物。

本研究结果显示，MSSA对阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、苯唑西林、利福平、替考拉宁、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺的耐药率(0.0%～2.1%)较低，对复方磺胺甲唑、红霉素、青霉素G的耐药率(43.8%～93.8%)较高；MRSA对替考拉宁、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺的耐药率(0.0%～8.2%)较低，对阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、苯唑西林、红霉素、环丙沙星、庆大霉素、四环素、青霉素G、妥布霉素的耐药率(70.0%～100.0%)较高，建议对耐药率较低的抗生素可优先使用，其中，MSSA和MRSA对万古霉素的耐药率均为0.0%，但万古霉素对肾脏有一定的毒副作用[19]，因此不推荐万古霉素作为首选药物。本研究95株金黄色葡萄球菌中包括45株(47.37%)MSSA和50株(52.63%)MRSA，MRSA的分离株数略高于MSSA，与相关文献相反[20-21]，可能与菌株来源、样本量、患者年龄、患者常住地区等有关。

综上所述，细菌性肺炎病原菌以革兰阴性菌为主，临床上应以药物敏感性试验为指导，加强对细菌性肺炎的合理用药，减少病原菌多重耐药菌的产生。