上颌鳞状细胞癌颈部淋巴结转移及生存分析

李羽 陈林林

原发于硬腭与上颌牙龈的恶性肿瘤,由于解剖位置相邻且肿瘤的生物学行为相似,通常归为同一部位进行研究[1]。鳞状细胞癌在上颌恶性肿瘤中较常见,约占32.9%[2]。目前关于临床颈部淋巴结阴性的上颌鳞癌(clinical neck negative of maxillary squamous cell carcinoma,cN0 MSCC)患者是否同期行选择性颈清(elective neck dissection,END)仍存在争议。END可能会造成患者术后肩颈部功能失调,或导致过度治疗。研究发现cN0 MSCC患者最终的颈部淋巴结转移率可达33.0%[2],与口腔其他部位的鳞状细胞癌相当[3-5]。目前大多数学者建议早期cN0 MSCC患者进行严密的随访[6],晚期行Ⅰ～Ⅲ区的END[7-9]。本研究是为了了解MSCC患者的隐匿性淋巴结转移率及其相关因素,为cN0 MSCC患者是否实行END提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料

收集南昌大学附属口腔医院颌面外科收治的MSCC患者的病例资料(2010～2020年)。纳入标准:(1)术前病理检查诊断为原发于上颌牙龈或硬腭的鳞状细胞癌患者；(2)首次治疗方式为外科切除,术后病理证实为鳞状细胞癌;(3)病理切片及病例资料保存完整;(4)切除边缘为阴性且无远处转移者。排除标准:(1)原发肿瘤侵犯口咽部或磨牙后区;(2)有其他恶性肿瘤;(3)放疗史；(4)药物治疗等其他治疗史。

1.2 方法

原发灶按恶性肿瘤的原则行扩大切除。所有患者术前均进行颈部临床及影像学检查。颈部阴性患者行同侧选择性颈清(Ⅰ～Ⅲ区)或者仅行原发灶扩大切除；怀疑颈部阳性患者行改良根治性颈清，术后定期复诊。肿瘤TNM分期依据2017 年第八版美国癌症联合委员会TNM分期[10]，肿瘤位置分为两类。第一类,肿瘤是否侵犯软腭;第二类,将肿瘤分为尖牙前区域、尖牙后区域及尖牙前后均有涉及。随访时间短于6 个月的患者不纳入区域复发和生存分析。

1.3 统计学分析

使用SPSS Statistics 25.0进行统计学分析。颈部淋巴结转移、区域复发的相关危险因素采用卡方检验或者Fisher精确检验进行单因素分析,Logistics回归进行多因素分析。通过Kaplan-Meier曲线和Cox比例风险回归进行生存分析。P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般及临床病理情况

本研究共纳入病例58 例;平均年龄61.1 岁,平均随访时间29.0 月,失访率10.3%(表1)。

表1 上颌鳞癌患者的一般及临床病理情况

2.2 隐匿性颈部淋巴结转移

cN0 MSCC患者中有38 例行END,术后pN+11 例；4 例未行颈部清扫的患者在随访1 年内发生颈部转移,隐匿性淋巴结转移率为28.8%。单因素分析显示,pT4期、肿瘤侵犯软腭、神经血管、骨组织均为隐匿性淋巴结转移的危险因素。多因素分析显示，pT4期、软腭侵犯为隐匿性淋巴结转移的独立危险因素(表2)。

表2 隐匿性颈部淋巴结转移与临床病理因素之间的关系

2.3 区域复发

颈部淋巴结复发患者共8例,平均复发时间6.4个月,复发率15.4%。所有复发淋巴结均位于同侧颈部Ⅰ～Ⅲ区。单因素分析显示肿瘤侵犯软腭、神经血管、颈部淋巴结阳性、术后未行放疗的患者颈部复发率显著增高。原发灶复发患者11 例,平均复发时间8.5 个月,复发率21.2%。单因素分析结果显示,病理分级与原发灶复发显著相关(表3)。

表3 区域复发与临床病理因素之间的关系

2.4 生存情况

随访期间共15 例患者死亡。5 年生存率59.0%，Kaplan-Meier生存分析显示低分化肿瘤、肿瘤侵犯神经血管、颈部淋巴结阳性、原发灶复发、颈部复发均可显著降低患者生存率(图1)。Cox多因素回归分析发现,低分化、神经血管侵犯均是患者不良生存结果的独立预测因素(表4)。

图1 不同临床病理特征下患者的生存曲线

表4 生存时间与临床病理因素之间的关系

3 讨 论

本研究中患者平均年龄61.1 岁,与之前的研究基本相符[11]。男女比例1.9∶1,在整个头颈部肿瘤范围内上颌鳞癌中女性占比较高[12]。上颌部位黏膜较薄且骨质较疏松,肿瘤容易侵犯骨质,这与本研究中pT4分期患者占比高达48.3%相符。中分化肿瘤患者最多(55.2%),与之前的研究基本一致[12]。

本研究中cN0 MSCC患者的隐匿性转移率为28.8%，与之前的研究基本相当[8,13]，超过了头颈部鳞状细胞癌患者建议行END的临界值[14]。本研究中MSCC患者的颈部淋巴结转移率为39.7%,与Zhang等的研究基本相当[3,15-16]。本研究显示pT4期是隐匿性颈淋巴结及颈淋巴结转移的独立危险因素,与之前的研究基本一致[17-18]。有研究显示肿瘤的病理分级与颈部淋巴结转移有显著相关性[8,19]，颈部淋巴结转移与肿瘤的病理分级呈正相关。本研究显示肿瘤侵犯软腭是MSCC患者隐匿性颈淋巴结及颈淋巴结转移的独立危险因素。Meng等[20]的研究显示涉及软腭的肿瘤更倾向于发生颈部淋巴结转移,但差异无显著性。Sagheb等[19]的研究中尖牙前区域组及尖牙后区域组之间的颈部淋巴结转移有显著差异。Joosten等[21]的研究显示肿瘤侵犯神经血管有更高的隐匿性颈部淋巴结转移的风险,杨子楠等[17]的研究显示颈部淋巴结转移与脉管侵犯之间有显著相关性。本研究显示肿瘤侵犯神经血管是隐匿性颈淋巴结转移和颈淋巴结转移的危险因素。本研究显示MSCC患者的颈部复发率为15.4%,平均复发时间6.4 个月,与之前的研究基本一致[4,21]。有研究显示[3]行END可以显著降低颈部复发率，本研究未找到END与颈部复发之间的相关性,可能与颈部清扫率高导致患者分布不均有关。本研究有10.5%的患者在行END后颈部复发,可能与淋巴结囊外扩张等因素相关[18]。本研究中所有患者的切除边缘均为阴性,原发灶复发率仍达21.1%。局限于上颌的解剖位置存在无法根治性切除的可能；肿瘤前沿侵袭模式较差[22]或存在散在的肿瘤芽[23],原发灶边缘的病理切片可能会遗漏这些残留的肿瘤细胞。目前外科手术治疗为口腔鳞癌的一线治疗手段，基于手术切缘状态、肿瘤病理状态(浸润方式以及淋巴血管和周围神经浸润)、淋巴结病理分类、是否有淋巴结囊外扩散等因素综合考虑，前哨淋巴结活检技术虽然被认为能较准确地判断颈部淋巴结的状态，有效发现潜在阳性的淋巴结[24]，但临床上常用的冰冻切片技术常会使病理医生无法准确的发现颈部淋巴结微转移病灶，导致漏诊。本研究显示MSCC患者的5年生存率为59.0%,与之前的研究基本一致[12,25-26]。Meng等[20]的研究显示肿瘤侵犯软腭是MSCC患者无病生存率和总生存率的独立危险因素,可能侵犯软腭的肿瘤更易侵犯神经导致不良预后。本研究显示颈部淋巴结阳性患者的5年生存显著降低,这与之前的研究结果相似[13,17]。有学者的研究显示颈部淋巴结复发与患者的生存显著相关[7,13,18],本研究显示颈部是否复发患者的5年生存率具有显著差异(P=0.001)。有研究显示行END可以显著改善患者的生存结果[8]，但本研究和Poeschl等[7]的研究结果均未发现END与生存之间的相关性。可能是由于这2 个研究的样本量较少,纳入的pT4期患者较多、颈清率较高。有研究显示术后放疗可以提高MSCC患者生存率[13]，Van等[27]和本研究均未发现生存率与术后放疗之间的相关性。

4 结 论

本研究为回顾性研究、样本量较少且分布不够均匀,未找到END与患者生存之间的显著相关性。本研究显示cN0 MSCC具有较高的隐匿性淋巴结转移率，对于pT4期尤其侵犯骨组织或侵犯软腭者建议行Ⅰ～Ⅲ区同侧颈部清扫。