PDCA循环管理法在医院减少违规事项管理中的应用效果分析

姜丽萍，夏 进，蔡嘉敏，刘晓童

（广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院），广东广州 510095）

《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1 日起施行，标志着我国医疗保障基金的使用有法可依、违法必究，明确了基金使用相关主体的职责，对违法违规行为加大惩戒。习近平主席多次强调医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，一定要管好用好。尽管目前欺诈骗保案件多集中发生在民营医院，公立医院一般不会故意出现欺诈骗保行为，但存在一些不规范的诊疗行为和收费行为，这些违规行为会造成医保基金使用不合理，危害到基金的安全。

在医保管理工作中引入医保智能审核系统，对于规范医疗机构诊疗行为、维护医保基金使用安全具有重要作用。某市医保智能审核系统于2018年1月正式上线，该系统采用统一的审核标准，能够快速、准确、大范围地对不合理的诊疗、用药、收费等行为进行自动审核，能够对患者就医过程中医疗机构的行为进行全过程监管，目前已成为监控该市定点医疗机构医疗服务和医保服务的有效工具[1]。医保智能审核系统的应用，实际是在倒逼医院参与到医保管理中来，对自我医疗行为进行约束，避免违规行为的发生，从而达到合理使用医保基金的目的。在医保基金常态化严管形势下，医院通过PDCA 循环管理模式开展了医保基金使用的监管工作，以降低违规行为发生率，取得了预期效果。

1 资料与方法

1.1 数据来源 某市某三甲医院2019年及2020年医保智能审核汇总复审情况明细数据，分析医保违规项目拒付的分布情况。

1.2 方法 运用PDCA循环管理法，对2019年违规项目类型的构成、拒付原因进行分析，制定针对性的干预措施，并对干预后2020年医保智能审核结果进行评价。

2 PDCA循环管理法的具体实施内容

PDCA循环是由美国质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出，反映了质量管理活动的规律，是全面质量管理所应遵循的科学程序。作为全面质量管理的重要方法，其运用越来越广泛[2]。P（plan）表示计划、D（do）表示实施、C（cheek）表示检查、A（action）表示处理、修正，PDCA 循环即是按照这样的顺序无限循环，进行科学的质量管理，是一种全面、有效、程序化、标准化的工作方法和质量管理方法；PDCA 就是由发现问题、解决问题、效果评价、改进优化四个部分形成的质量控制环。从PDCA 循环模式在医院医保管理方面的实际应用能够看出，PDCA 循环模式就是一层层的循环过程，主要目的就是及时发现医院医保管理中存在的问题，并且对相关问题进行深入分析和研究，然后找出相应的解决办法，以此来完善医院医保管理工作。一个循环工作解决相应的问题，下个循环可以在其基础上解决另外一部分问题，这样的模式能够有效保障和不断提升医院医保工作的管理质量和管理效果[3]，将此运用于医院减少医保违规事项的管理方面可取得预期效果，具体实施如下。

2.1 医保智能审核反馈存在的主要问题 医保经办机构每月将医保智能审核初审的所有疑似违规数据发给定点医疗机构，医院对可疑项目进行自查反馈申诉，复审认定违规者则进行费用扣除。医保智能审核过程中发现的问题更能真实全面地反映医院目前存在问题的现状，医保拒付的结果直接反映医院违规的程度。2019 年医保智能审核初审条目经过医院自查、反馈、申诉环节，复审医保拒付条目16715 条，医保拒付金额402597 元。其中限定适应症（条件）用药违反记录条数及拒付金额远高于其他规则，数量达15072 条，占总拒付条目的90.2%，扣款金额高达27.36 万元，占总扣除金额的68%，见表1。

表1 2019年不同违规项目类型拒付条目、金额情况

2.2 医保审核违规拒付原因分析2019 年医院医保拒付条目数量最较多的项目主要集中在违反限定适应症（条件）用药、用药安全、中药饮片超量或单味不予支付、超限定频次等方面；违规拒付费用则主要集中在超限定支付、分解住院、单病种结算方式错误等三方面。

2.2.1 违反限制支付条件用药 造成药品拒付的主要原因为限定适应症（条件）用药，远高于违反其他规则所造成的拒付，医保监管机构为保障药品的合理使用，减少医保基金浪费及药品滥用等情况的发生，对容易过度使用的药品，综合考虑其临床价值、临床地位、可替代程度、费用水平等因素确定了支付限定。某些药品的审核规则在其药品说明书的基础之上，进一步进行了适应症的限制，变得更为严格，临床医生对限定情况不了解而按照说明书用药，就会产生医保拒付，主要包括：（1）对“医保限制支付条件用药”理解有误，很多医生误认为限制性用药是对药品说明书的修改，但实际上是限定医保报销的条件。（2）尽管医生工作站有医保限制支付条件用药适应症的提醒，医生因临床和科研工作过于繁忙，经常会勾选错误。（3）部分限制性用药政策规定的描述不够明晰，一些规则含义难以定义，医生难理解或未再去深入探讨。（4）个别医生不重视，对违规拒付缺乏关心，尤其是拒付费用数额不大时，对于整改措施反应迟缓；虽然医保办工作人员每月收到疑似违规数据都会进行梳理，分类分科下发有关科室，要求自查反馈并整改，但仍然存在屡扣屡犯的情况。

2.2.2 部分中药饮片单独使用时不予支付（1）中药单独使用时不予支付，且全部由这些单独使用时不予支付的饮片组成的处方也不予支付。中药饮片数量较多，组方时医生容易忽略。（2）信息系统对“单独使用时不予支付的中药饮片组方”未设置提醒拦截功能，仅靠医生记忆，难度较大。

2.2.3 违反医保支付规则 因违反医保支付规则导致医保拒付的项目主要是违反诊断合理性审核，是将医保基金不予支付的诊疗项目予以记帐，违规的主要原因主要有：（1）因收费员不熟悉医保政策且无医学背景，对一些诊断不了解，将医保基金不予支付的诊疗项目（如不孕不育症、一般性医学检查）给患者办理医保记账，或将应按生育保险记账的项目（如放置或取出子宫内节育器）给患者办理普通住院记账。（2）临床医务人员不重视医保政策的学习，对明确基金不予支付的诊断不敏感，未按医院规定开具自费处方。（3）信息系统未设置对“不予支付的诊疗项目”的拦截功能，仅依靠医生或收费员记忆有一定困难。

2.2.4 违反超限定频次，多收或重复收费 违反超限定频次的主要原因是计费工作量大且琐碎，电脑员手工录入时很难完全避免出错，导致录入医嘱系统的诊疗频次超过限定频次。一些限频次类项目会因患者转科或手术时，由于事前未进行沟通协调，造成两边医护人员均进行了医嘱划价，如氧气吸入、血氧浓度监测等，导致违反超限定频次，多收或重复收费。虽然该类患者较少，涉及金额较小，但确是易犯、常犯的低级错误。

2.2.5 结算方式申报错误 因结算方式申报错误导致医保拒付的项目主要是指定手术单病种审核。违反指定手术单病种审核是指将应按指定手术单病种申报的病种（如宫颈息肉行宫颈息肉切除术等）予普通门诊或普通住院申报。

2.2.6 分解住院 出现“分解住院”严重违规行为的主要原因是医院针灸康复科规模较大，收治的病种具有病程长、恢复慢、易反复、住院时间长等特点，尽管医保部门对住院天数没有要求，但由于卫生行政部门将平均住院天数纳入医院绩效考核的重要指标，因此个别病区将住院时间长的患者办理出院后再次收住院。

3 改进措施

医保经办机构发给定点医疗机构的是医保智能审核初筛疑似违规数据，经过医院自查、反馈、申诉最终复审认定违规的拒付费用。尽管初筛数据数量比较多，并且大部分都不属于违规项目，但医院医务人员通过对可疑项目可进行自查、反馈、申诉的过程，也是一个不断学习强化医保相关政策规定、进一步规范诊疗行为的过程，也是医院管理部门不断有针对性地完善改进管理措施的过程。通过既往智能审核拒付数据分析，针对医院医保管理中存在的问题及产生问题的主要原因，采取有的放矢的干预措施是降低医保违规的关键所在。结合医院实际情况，主要制定了以下改进措施：（1）提高政治站位，明确职责。①提高医院及医务人员的重视度：加强医保基金的安全及合理使用是医院医保管理工作的重中之重，医院必须通过规范医务人员的医疗行为和收费行为，遵守医保相关规定，自觉维护基金安全，合理使用基金，才能保证医院正常可持续发展。遵法守规使用好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，是医院及医务人员必须承担的责任。②明确相关职能科室职责，加强协同监管：医保基金监管工作在院内坚持“大监管”理念，进一步明确各科室在医院医保管理中的职责，促使其主动参与到医保管理中来；围绕医保基金的合理使用，将医疗服务行为、收费行为等全部纳入监管范围；多个部门联合检查，各司其职，实现全方位监管；每周在主管院领导的带领下进行联合业务查房，由医保办、药学部、物价部门、质控科、医务科、护理部等多部门参加，对发现的问题即时反馈临床科室并督促整改。③重点强化临床科室负责人的管理责任：规范诊疗行为，必须在源头做好防控，科室负责人是本科室医保管理的第一责任人，必须切实履行管理责任。（2）不断完善院内医保管理的相关制度。健全医院各项管理制度是规范化工作的基础，没有完善的制度体系，医保管理工作就会缺少原则性、有效性和可执行性。结合医院实际不断创新完善一系列制度，力求细化规范化，可操作性强，利于规范医务人员的服务行为，减少违规事项的发生，让医保基金的使用更趋合理和高效，从而保障医保基金的安全。其主要包括《处方点评制度》、《重点药物监控制度》、《医保违规行为追责问责管理办法》、《医保合理控费制度》、《医保处方管理制度》等多项的管理制度。（3）加强过程管理，将“事后处罚”转变为“事前管理”[4]。医保管理的目的并非为了处罚，而是为了遵法守规维护基金的安全及合理使用。把医保监管的具体要求贯穿在日常的诊疗服务工作中，防患于未然，尤其是对重点问题及重点人员加强日常监管；把不合理诊疗行为及不合理收费行为作为重点核查项目，医务人员特别是医保责任医师、责任护士及相关医务人员纳入重点人群。具体措施包括：①诊疗合理性问题。质控科每周将病区治疗费较高或住院时间长的病例统计汇总，在院周会通报，提醒病区注意合理治疗，同时病例所在科室需要提交自查报告，确保诊疗的合理性。通过规范医务人员的诊疗行为，在保证医疗服务质量的同时，引导参保人合理就医，做到合理用药、合理治疗、合理检查，提高医疗保险基金使用效率。②收费合理性问题。物价办通过抽查病历、现场检查对收费项目进行实时监控，加强相关政策的学习培训，做到关键人员全知全会，严格规范收费，确保避免收费违规情况发生。③用药合理性问题及药品医保限定支付条件问题。药学部的临床药师深入临床一线，加强与医师的沟通与交流，有针对性地指导医师合理用药；加强医院合理用药宣传，邀请临床药学专家有针对性地进行讲座，从根源上预防不合理用药问题的发生。④加强参保人住院管理。联合多个部门对短期内多次住院的患者进行核查，信息助力在管理系统中增加疑似“重复住院”、“分解住院”等模块，可实时采集数据，对病区收治患者情况进行监控，对发现疑似不合理住院的情况进行及时核查、及时反馈，对有问题的科室要求马上整改。（4）加强与临床的沟通，建立分析反馈制度。医保办负责在医保管理过程中与各部门的衔接与沟通，分析与总结目前医保管理中的问题，及时反馈。针对医保检查中存在的问题和薄弱环节，以纸质《医保管理日常检查情况反馈表》形式当面交给各科负责人，签收以后必须在规定时间内将科室自查及整改意见再反馈给医保办，利于提高科室对违规问题的重视程度并督促整改，一些共性问题采取院周会、OA 系统、微信群等多种形式与临床科室进行沟通与反馈，同时制定针对性的管理措施，防范类似问题出现。（5）针对性培训，加强对相关政策规定的理解。对发现的问题及时进行沟通、答疑，有针对性地组织相关培训讨论会；常犯易犯的问题邀请相关专家在全院进行多场专题培训，例如“超限定支付用药”，从理解其内涵、与“不合理用药”的关系等多方面有针对性地研讨培训，“超限定支付用药”是将不符合医保规定的限定支付条件的药费给予医保基金记账，违反了医保的相关规定，不等同于“不合理用药”。所谓“限定支付用药”，并非限定用药，亦非对药品使用说明书的否定或针对患者适应证的用药限制，而是医保基金支付的限制，只有符合医保限定的支付条件，该药才可以记账。如患者病情需用该药，但不符合限制支付条件，患者一样可自费使用。（6）加强信息系统助力，不断优化医院信息系统。随着医院信息化程度的提升，医院对信息化系统的依赖程度也越来越高，要联合信息科做好信息系统优化改进，例如对于“限定支付用药”在使用的选择环节，开具处方时，医院信息系统设置有明显的提醒以供医生选择，对一些不予支付的诊断设置提醒拦截功能，对于减少违规拒付具有显著作用。（7）强化责任追究，对所有违规行为追责问责全覆盖。敢于“亮剑”是做好医保管理工作的重要手段，医保办对日常检查出的违规行为、医保中心智能审核及年度综合考核检查存在的违规行为，按医院《医保违规行为追责问责管理办法》对违规行为进行追责问责；所有违规行为追责问责涉及的人员除了临床科室还包括医保办及相关管理部门的工作人员；问责结果与个人评优挂钩，对影响医院社会声誉的、影响医院评优评级的违规行为责任人，提交院办公会进一步追责处理。

4 效果

通过运用PDCA 循环管理模式，加强医保服务过程中的监督、检查、指导和信息反馈，促进了医保管理的持续改进，医务人员医保政策的理解和执行力进一步增强，诊疗行为不断规范，违规行为发生率明显降低。对PDCA 循环管理模式介入前后医保智能审核违规扣款变化情况进行分析，医保智能审核违规记录总数在干预后出现大幅下降，2020 年比2019 年减少78.6%；扣款呈现明显的下降趋势，2020年比2019年减少68.4%。特别是违反限制支付条件用药类项目违规数量及金额均显著降低，2020 年比2019 年数量减少77.7%、金额减少64%，这得益于PDCA 循环管理法在减少医保限制药品违规应用的环节起着重要的作用[5]，加强了限定适应症规则药品的针对性干预，说明干预的有效性，详见表2、表3、表4。

表2 2020年不同违规项目类型拒付条目、金额情况

表3 2020年与2019年违规项目情况对比

表4 2020年与2019年违规拒付金额情况对比

5 讨论

目前国家医保基金使用的监管对象已由医疗机构延伸至医务人员；由重点打击骗保延伸至不合理诊疗、不规范收费，尤其随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行，对医疗机构及其工作人员违法违规行为的处罚力度将进一步加大，因此遵法依规合理使用医保基金是当下医院医保管理工作的重中之重。

PDCA 循环模式是一种强调持续质量改进的管理模式[3]，是一种产生持续优化与螺旋式提高的管理方法，属于当下质量管控的有效管理工具，在多项管理工作中广泛使用。

在PDCA 循环管理法运用之前，医院医保管理部门对违规行为的监管更注重结果，一般是按照医院现有的制度对违规行为责任人进行处理，对管理对象行为过程未形成全面、有效、程序化、标准化的质量监控，对于反复存在的一些违规情况缺乏进一步优化完善相关干预措施的机制，往往难达到预期的效果。

在医保管理过程中运用PDCA 循环管理模式，通过对既往违规项目类型的构成及拒付原因进行分析，制定针对性计划并组织实施，对检查项目及时进行管理效果评价，对仍存在的问题或未达预期效果的项目制定改进优化的新措施，如此进行循环，形成一个由发现问题、解决问题、效果评价、改进优化组成的质量控制环，加强了医保服务过程中的监督、检查、指导和信息反馈，促进了医保管理的持续改进，医务人员医保政策的理解和执行力进一步增强，诊疗行为不断规范。2020年医保智能审核违规事项总数在干预后出现大幅减少，各项指标均改善，较好地实现了预期目标，特别是违反限制支付条件用药类项目违规数量及金额均显著降低，这得益于加强了限定适应症规则药品的针对性干预，说明干预的有效性。

综上所述，PDCA 循环管理法运用于医院医保管理中，对于规范医务人员诊疗行为、减少医保违规事项、降低医保审核拒付费用等方面具有良好效果。