米索前列醇用于防治绝经后宫内节育器取出困难的临床效果分析

张迎春

（安徽省马鞍山市和县人民医院，安徽马鞍山 238200）

自20 世纪80 年代以来，我国实行计划生育基本国策，宫内节育器（ⅠUD）作为高效、长效、安全、可逆、经济等优点的避孕措施在基层计划生育服务中发挥了重要作用[1]。而宫内节育器取出困难即是指由于ⅠUD位置或形态异常、子宫位置异常、ⅠUD嵌顿等原因，导致ⅠUD 不能被一次顺利从宫腔取出。有关数据显示，绝经2年以上的妇女，取环顺利者的比例仅为56.1%，主要是因为女性绝经后由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降，导致子宫萎缩，宫腔缩小，宫颈管内口变窄并缺乏弹性，甚至闭合，加之阴道变窄、变短，阴道壁变薄等，导致取环难度增加[2]。而根据规范一般于绝经后6 个月以上及1 年内应及时取出ⅠUD，否则ⅠUD放置时间越长，子宫肌组织的顺应性、宫腔形态和大小等方面的变化越大，历经炎症等疾病的机会越多，导致取器困难风险增大。因此，绝经后取环已成为一个临床上较为棘手的问题，如何做好针对子宫和宫颈的术前准备就成为取环成功的关键。有研究指出，宫颈口能否通过器械关系到取环的成败，如果在取器术前做好宫颈准备，使宫颈状态得到充分改善，则可以降低手术难度，提高取器成功率，减少手术并发症的发生。另有研究指出，米索前列醇可软化宫颈、扩张宫颈口，可降低宫腔操作时的机械性损伤[3]。基于此，本文选取2018年7月～2021年5月医院收治的绝经后宫内节育器取出困难患者120 例，研究了米索前列醇用于防治绝经后宫内节育器取出困难的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月～2021 年7 月医院收治的绝经后宫内节育器取出困难患者120 例，随机分为对照组和观察组各60 例。对照组年龄49～70（56.7±3.4）岁，绝经1～3（1.2±0.4）年，节育器放置年限为10～30（22.4±1.4）年，ⅠUD 种类：圆形26 例、T 型20 例、宫型14 例；观察组年龄在48～69（56.4±3.5）岁，绝经1～3（1.3±0.2）年，节育器放置年限为11～31（22.5±1.3）年，ⅠUD 种类：圆形28 例、T 型20 例、宫型12 例。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 妇女绝经：卵巢功能衰退，月经停止[4]。

1.3 纳入标准 符合上述绝经诊断标准，年龄45 岁以上，取环困难；B超确定ⅠUD在宫腔；首次取环；妇科检查及白带常规检查正常；对本研究知情同意，医学伦理委员会批准。

1.4 排除标准 排除宫颈癌前病变或宫颈癌；排除可疑或已诊断宫颈粘连；排除ⅠUD 嵌顿及盆腔占位性疾病；合并心脏疾病或肝肾疾病的患者，有哮喘、癫痫、贫血等疾病的患者。

1.5 方法

1.5.1 对照组 行完善的妇科检查后，不使用任何药物，仍按常规手术方法，利用宫颈扩张器取出宫内节育器。根据环的种类不同，取环的方式也不一样。如果患者上的是O 形环，或类似O 形环的节育器，可以使用专业的取环钩，来进行钩取。如果患者上的是T 形环，或者类似于T 形环带有尾丝的节育器，将阴道用窥器扩开后，用大弯钳或者直钳把环取出。

1.5.2 观察组 行完善的妇科检查，确认无手术禁忌症或米索前列醇用药禁忌症。术前2h 在阴道后穹窿部分放置米索前列醇（华润紫竹药业有限公司，批准文号：国药准字H20000668，0.2mg/片）400ug，如果患者由于宫颈萎缩导致穹窿消失，可在宫颈口表面放置药片。用药后让患者保持2h卧床休息，避免活动。3～4h后，再行手术将宫内节育器取出。

1.6 观察指标

1.6.1 宫颈软化程度 良好：宫口稍扩张，探针和取器钩无阻碍进入宫颈口；一般：探针可进入宫颈口，取器钩进入稍有阻力；不佳：宫口未开，探针可勉强进入宫颈口，取器钩无法进入，需使用宫颈扩张器[5]。

1.6.2 术中疼痛情况 采用ⅤAS 量表评分，0～10 分，分数越低，说明疼痛越轻[6]。

1.6.3 取环成功标准 取环顺利：无明显疼痛，宫颈扩张无阻力，宫内节育器顺利取出；取环困难：或有轻微疼痛但可耐受，取器阻力较大但仍可取出；取环失败：宫内节育器未能顺利取出，需要二次手术取环[7]。

2 结果

2.1 宫颈软化效果对比 观察组宫颈软化总有效率为96.67%，高于对照组的33.33%，有显著差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组宫颈软化效果对比（ƒ，，P）

表1 两组宫颈软化效果对比（ƒ，，P）

注：与对照组比较，①P＜0.05

2.2 术中疼痛比较 观察组术中疼痛评分低于对照组，有显著差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中疼痛比较

2.3 取环成功率比较 观察组取环成功率为96.67%，高于对照组的73.33%，有显著差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组取环成功率比较

3 讨论

放置宫内节育器（ⅠUD）是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕方法，是我国已婚妇女主要避孕措施。ⅠUD 为人体异物，放置后机械压迫子宫内膜使内膜充血、水肿，易引起慢性炎症，导致子宫腔微环境改变，出现一些副作用主诉。而绝经后取环困难主要受以下两方面影响：⑴生殖器官萎缩：绝经期妇女由于低雌激素的影响，子宫、宫颈、阴道萎缩，宫腔缩小，而节育环却保持之前的性状，就容易受挤压变形，嵌入肌壁，甚至穿透子宫肌壁进入腹腔。绝经后宫颈所含致密结缔组织相对更多，从而使宫颈变硬，变平，萎缩，导致宫颈闭合和粘连，扩张宫颈组织时机械阻力增加，导致取环困难。而子宫萎缩使宫颈变狭，加重了ⅠUD 对子宫内膜和子宫肌层的损伤[8-9]。子宫萎缩特别是宫颈萎缩是该阶段患者取器困难的主要原因。⑵受ⅠUD 放置时的影响：如本研究出现取环困难的患者的大多数来自农村，且放置时间多在20 世纪80 年代，限于当时农村医疗条件，置器多出现以下情况：①置器时未选择合适型号的宫内节育器，号小易脱落，因此放置时存在宁大勿小的误区，过大的ⅠUD 长期压迫肌壁，易形成嵌顿；②在放置ⅠUD 时，由于操作不当或者用力过大等情况，使得ⅠUD 推入到肌层组织中，导致嵌顿，特别是哺乳期子宫，月经未复潮时，子宫相对较软较小，极易出现嵌顿；另外研究发现人工流产术后即时放置ⅠUD 的患者，由于子宫质软，宫颈内口及子宫内膜甚至子宫肌层有不同程度的损伤，新鲜创面复旧逐渐包绕ⅠUD，加之子宫收缩压迫等因素，其出现嵌顿和粘连的机率要大于正常月经后放置；③放置时未告知患者ⅠUD 使用年限和及时更换的必要性，或者告知后患者依从性差，导致ⅠUD超出使用年限，材料老化，极易发生断裂。另外有研究指出绝经1 年内的取器困难比例较高，其取器困难的比例仍低于绝经＞1 年者。因此，进入围绝经期妇女应尽早取器[10-11]。

目前临床主要采取常规取环手术去除宫内节育器，常规取环手术主要是凭医师的手感和经验在盲视下进行，当子宫过度屈曲、合并子宫肌瘤、子宫畸形等情况下，尤其是宫底或宫角深部环嵌顿盲视下取环钩不能准确到达手术部位，钩取困难、拉出受阻，容易造成取环失败或环断裂、环残留，加大取环难度[12-13]。常规取环时间长、出血多，操作过程器械反复进入宫腔，容易造成子宫的损伤，病人承受痛苦大、增加感染机会。而发生取器困难不仅会增加机体损伤，且可能需需要配合宫颈扩张、负压吸引、B超引导或者宫腔镜取器等方法，容易对患者组织造成刺激，进而引起神经末梢动作，引起迷走神经兴奋，进而发生心脑反应或疼痛反应，进而增加取器手术费用和取器者的痛苦。

正常宫颈85%～90%是由纤维组织构成，胶原纤维为其主要主要成分。前列腺素可使胶原分解酶活性增强，引起胶原纤维降解，组织排除疏松。米索前列醇是一种新型前列腺素EⅠ衍生物，能将弹性应蛋白酶及胶原酶激活，促进宫颈胶原纤维分解，使宫颈结构得到松解，提升延展性，能够使宫颈自然扩张，为取器提供方便。口服后发挥作用快，宫颈扩张好的特点，但部分患者会有发热、胃肠道反应、血压增高等不良反应[14-15]。而经阴道将米索前列醇放置后，能被阴道黏膜快速吸收，对靶器官直接产生作用，可在较长时间内维持较高的血药浓度使子宫收缩较强且持续时间较长，是一种安全有效、非机械性子宫颈扩张方法，极大地提高了取器成功率。而在用药剂量方面，有研究证明米索放置剂量越大，宫口扩张程度越好，但腹痛及阴道出血等不良反应也越严重，放置400ug 米索前列醇是适宜的。故本研究选择了阴道后穹窿放置400ug米索前列醇协助扩张宫颈。

本文研究表明，观察组宫颈软化有效率高于对照组，术中疼痛评分低于对照组，取器成功率高于对照组，均有显著差异（P＜0.05）。由此可见，使用米索前列醇后，宫颈软化情况和取器成功率都得到了提升，并且能大大减轻患者的手术疼痛，保证了宫内节育器的顺利取出，因而具有较高的临床价值。

综上所述，在绝经后宫内节育器取出困难的治疗当中，采用米索前列醇辅助治疗，能够有效改善宫颈软化效果，降低术中疼痛，提高取环成功率，临床效果十分理想。本研究选取病例数有限，且对米索前列醇用药后的不良反应缺少研究。未来将在这一方面继续深入研究，加大样本量，着重研究米索前列醇的效果和安全性。