平乐郭氏推拿理筋手法治疗慢性踝关节不稳定的临床疗效观察*

陈汉鑫，赵廷虎，李彦，涂益鸿，彭浩，王波，罗欢，白云波，贾斌

（深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院），广东 深圳 518118）

踝关节扭伤是骨科常见的关节运动类损伤，其损伤发生机制主要与踝关节本身的生理结构、功能等密切相关，既有急性运动损伤，也有慢性劳损。临床上，由于处理不当或错失最佳康复时机，约有20%～40%患者会发展为慢性踝关节外侧不稳 定（chronic lateral ankle instability,CLAI）[1-2]。CLAI患者由于踝关节反复扭伤，长时间行走多伴随剧烈疼痛、踝关节肿胀，严重时伴随关节骨性关节炎，导致患者的生活质量急剧下降。

目前对于本病的治疗主要包括保守治疗及手术治疗，其中手术治疗主要以开放式或关节镜下修补韧带为主，通过修复患者的踝关节外侧韧带，恢复关节稳定性。但目前手术治疗远期治疗效果尚不十分明确，且大部分手术主要针对性解决机械性不稳的情况，故目前保守治疗仍为部分学者所推荐，而保守治疗主要针对踝关节本体觉、平衡及肌力等方面的训练，包括手法及功能锻炼等[3]，因此，中医手法在本病的治疗中应当受到重视。对于本病，中医学认为其主要由于气血运行不畅，导致踝部及足部组织经脉滋养不足造成，多采用中药、针灸及推拿等综合治疗体系进行治疗，达到活血化瘀，消肿止痛的功效[4-5]。郭春园作为我国传统正骨四大流派之一“平乐郭氏正骨”的第五代传人，他博采众长，融汇古今，在深究家传学术之余，结合临床经验，归纳总结出具有新时代特色的治疗手法——平乐郭氏推拿理筋手法体系，对患者进行疏通气血瘀肿，活络筋骨，为临床治疗提供新的治疗思路。目前平乐郭氏推拿理筋手法体系的在我院广泛运用于各类急慢性损伤中，取得较好疗效。本研究旨在探究平乐郭氏推拿理筋手法体系在慢性踝关节外侧不稳定治疗中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取于2021年1月～8月于我院就诊并接受治疗的82例CLAI患者作为研究对象，以随机数字表法分为治疗组及对照组，各41例，对照组男性24例，女性17例，年龄21～55岁，平均年龄为（31.02±5.49）岁，平均病程为（9.13±6.44）月，左脚踝关节受伤19例，右脚踝关节受伤22例；治疗组男性23例，女性18例，年龄19～60岁，平均年龄为（29.43±8.41）岁，平均病程为（11.73±7.32）月，左脚踝关节受伤26例，右脚踝关节受伤15例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[6]制定：（1）踝关节处存在明确的扭伤史；（2）受伤时间＞3个月且初次扭伤＞1年；（3）受伤部位伴随肿胀、疼痛，皮下可见瘀血、畸形，肤色呈现青紫色；（4）行走时自觉有踝关节不稳定；（5）经X线检查，未见骨折、移位、脱位等情况。

1.2.2 纳入标准：（1）符合临床诊断标准；（2）年龄在18～70岁；（3）单侧脚踝关节扭伤且不伴随踝关节骨折；（4）无沟通障碍或精神疾病；（5）研究对象及家属均了解研究内容并签署自愿同意书。

1.2.3 排除标准：（1）心、肝、肾等重大脏器严重损伤者；（2）已加入或者中途加入其他治疗方案；（3）伴随关节炎、骨髓炎等其他骨关节疾病；（4）存在开放性皮肤疾病或传染性皮肤病者；（5）依从性差。

1.3 研究方法

采用随机对照单盲设计方法进行研究，将符合纳入标准病例随机分为治疗组与对照组，其中治疗组采用平乐郭氏推拿理筋手法体系治疗，对照组行康复功能疗法锻炼治疗。

1.3.1 治疗组：采用平乐郭氏推拿理筋手法体系治疗，具体手法包括：

（1）手摸心会：在外踝处寻找“筋结”（图1）；（2）手法理筋：采用轻、巧、柔、和的手法对“筋结”进行按揉；待“筋结”变软后以特色的踝关节拔、摇、戳手法理筋；（3）拔法（图2）：医者与助手相对拔伸，并将足巧屈内翻；摇法（图3）：医者两虎口相对，双手拇指按住外踝缝，余四指拿住患足，将足环转摇晃6次；戳按法（图4）：再将足背伸外翻，双手拇指同时向下戳按；（4）轻持收功：最后沿着肌膊韧带走行方向持顺筋脉。

图1 按揉筋结

图2 拔法

图3 摇法

图4 戳按关节法

手法操作每次摇拔戳7次，治疗隔2日1次，4次为1疗程，每位患者治疗两个疗程，疗程间间隔1周。

1.3.2 对照组：采用踝关节康复功能锻练治疗，具体包括：

（1）足背伸：锻炼胫骨前肌，加强胫骨前肌背伸及内翻足部力量。动作要领：身体直立，以正常脚为支撐脚，让患肢足背伸至疼痛能够耐受处保持20秒，3-5次/组。每日3组。（2）足跖屈：提高胫骨后肌、小腿后侧肌群的力量。动作要领：身体直立，以正常脚为支撑脚，让患肢足巧屈至疼痛能耐受处保持60秒，3-5次/组，每日3组。

（3）踝关节内外翻运动:拉伸踝内外侧的韧带，提高腓骨肌及胫骨前肌的力量。动作要领：身体直立，正常脚为支撑脚，让患踝内翻和外翻至疼痛处保持20秒，3-5次/组，每日3组。

（4）提踵练习:主要是提高小腿三头肌肌群的力量。动作要领：身体直立，双脚并扰，以脚尖为着力点，原地连续提踵，同时双手顺势前交叉摆动。双手收为一节，双手后展且垫脚为一节，两节为一次，连续10次为一组，5-7组，每组休息10秒。

以上功能疗法隔2日锻炼1次，4次为一疗程，每位患者治疗两个疗程，疗程间隔1周。

1.4 观察指标

（1）疼痛评分。采用视觉模拟评分法[7](visual ana-logue scale，VAS)评价两组患者的疼痛程度情况，采用10cm的标尺，从“0”到“10”分别表示“毫无疼痛感”到“强烈的疼痛感”，统计两组患者治疗前、后的VAS评分情况。

（2）踝关节功能评分。采用AOFAS踝-后足评分[8]（American orthopedic foot and ankle society Ankle-hind foot score）量表评估两组患者的治疗前、后踝关节功能评分。共包括疼痛、功能和自主活动及支撑情况、最大步行距离、地面步行、异常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线九个方面，共100分，其中90～100分为优，75～89分为良，50～74分为一般，＜50分为差。

（3）踝关节肿胀情况[9]。通过测定受伤踝关节同一部位，衡量两组患者治疗前、后踝关节肿胀程度。踝关节肿胀程度=患肢踝关节周径-健肢踝关节相同部位周径。

（4）综合疗效：以《孙树椿治疗踝关节损伤的临床经验》[10]为判断依据，衡量两组患者治疗后的临床效果。①痊愈：受伤踝关节处疼痛、肿胀及瘀斑完全痊愈，日常活动及足部劳动均恢复正常，久行、阴雨无压痛感及不稳感；②好转：受伤踝关节处疼痛、肿胀及瘀斑等症状明显改善，日常活动功能及足部劳动基本恢复，内踝关节外侧有压痛感，久行、阴雨有酸胀或疼痛不适感；③无效：受伤踝关节处疼痛、肿胀及瘀斑无改善信号或疼痛感加剧情况，无法进行日常活动，踝关节有显著肿胀感，久行、阴雨天气情况恶化。总有效率=（痊愈+好转）/总例数×100%。

1.5 统计学分析方法

用SPSS 24.00统计软件处理数据。计量资料以（±s）表示，先行方差齐性及正态分析，若符合则组内比较采用配对t检验；两组间比较采用独立样本t检验；若不符合则采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度评分比较

治疗前两组VAS评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组治疗后VAS评分均低于治疗前（P＜0.05）；治疗组治疗后VAS评分优于对照组（P＜0.05）。（见表1）

表1 两组患者疼痛程度评分比较（±s,分）

表1 两组患者疼痛程度评分比较（±s,分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.2 两组患者AOFAS踝-后足评分比较

治疗前两组AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组治疗后AOFAS评分均低于治疗前（P＜0.05）；治疗后治疗组AOFAS评分优于对照组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者AOFAS踝-后足评分比较（±s，分）

表2 两组患者AOFAS踝-后足评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.3 两组患者踝关节肿胀程度比较

治疗前两组踝关节肿胀程度比较,差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组治疗后均低于治疗前（P＜0.05）；治疗后治疗组优于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者踝关节肿胀程度比较（±s，cm）

表3 两组患者踝关节肿胀程度比较（±s，cm）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.4 两组患者的综合疗效比较

研究结果显示：治疗组的总有效率95.12%显著高于对照组的78.05%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的综合疗效比较（例，%）

3 讨论

在日常生活及体育运动中，踝关节扭伤十分常见，这主要与关节囊两侧的韧带的解剖相关。临床上，当遭受到暴力的作用时，踝关节的急性翻转可导致踝关节处韧带、肌肉以及筋膜等组织损伤，出现肿胀、疼痛等临床症状。一旦损伤未能得到及时有效的诊治，往往可造成慢性踝关节不稳、距骨软骨损伤及踝关节骨性关节炎等后遗症。事实上，由于踝关节周围韧带的保护作用，大部分情况下单纯踝关节扭伤并不会导致明显的后遗症[11]。有关报道提示，在踝关节扭伤病例中，仅有20%-40%最终进展为慢性踝关节不稳定[1-2]。值得临床重视的是，单纯陈旧性踝关节扭伤并不等同于慢性踝关节不稳定，前者往往表现为轻度的肿胀、疼痛及踝关节活动受限情况，但是后者最常见的情况是反复“崴脚”以及与活动量呈明显相关的疼痛、肿胀，即此类患者往往达到一定活动量时就可出现明显的踝关节肿胀及疼痛。此外，关节不稳是两者最重要的区别，即当患者行走在不平整路面或台阶时，慢性踝关节不稳的患者往往能感觉到患踝的明显不稳定感，而这一症状的出现往往意味着该患者更容易进一步发展为创伤性踝关节疾病[12]。

虽然目前国内外对慢性踝关节不稳定的诊断及分类等已取得较为统一的认识，但是对于其治疗方式的认识却不完全一致。目前治疗主要集中在通过手术的方式在短时间内改善临床症状及踝关节功能，但长期效果研究相对不足，对慢性踝关节不稳的认识有限，手术等治疗方式接受度并不高，因此，目前保守治疗仍为多数患者首选。近年来，对于如何结合中医药治疗慢性踝关节不稳，提高保守治疗疗效，改善患者生活质量，已引起临床的重视。

平乐郭氏正骨是我国传统正骨四大流派之一，郭春园[13-14]作为第五代传人，是人事部、卫生部、国家中医药管理局认定的全国500名著名老中医，他对踝关节损伤治疗有着丰富经验。在综合分析踝关节损伤治疗的相关典籍资料及结合临床治疗经验的基础上，经以郭春园为代表的多代平乐人的不懈努力，已形成了系统的推拿理筋的治疗方法及理论—平乐郭氏推拿理筋手法体系。平乐郭氏推拿理筋手法强调筋骨并重、内外兼顾、急慢有别、防治结合、动静相宜，形成以分期辨证论治为特点的治疗准则[15-17]。目前，该治疗手法在临床上广泛运用于各类急慢性筋伤疾患，取得较好的临床疗效。本次研究主要观察平乐郭氏推拿理筋手法在慢性踝关节不稳中的疗效，为临床规范中医药手法治疗慢性踝关节不稳提供准则。在本次研究中，两组患者在疼痛、踝关节功能评分、肿胀程度均较治疗前改善，差异有统计学意义，且治疗组在上述各项指标中均优于对照组，差异同样存在统计学意义。综合数据分析，较之单纯功能锻炼的治疗方式，平乐郭氏推拿理筋手法体系在治疗慢性踝关节不稳患者中，可有效改善其临床症状，提升患者生活质量。但本次研究中研究时间较短及纳入样本数有限，仍需临床进一步研究。

综上所述，平乐郭氏推拿理筋手法通过手法治疗，有效纠正足踝关节软组织翻转、痉挛等情况，从而改善患者踝关节功能及生活质量，临床疗效确切，值得临床进一步推广。