基于“温通”理论探讨郑氏温法在寒湿腰痛中的运用*

黄奔，马征，周云，颉旺军，方晓丽

（甘肃中医药大学针灸推拿学院，甘肃兰州 730000）

《灵枢·刺节真邪》曰：“腰脊者，身之大关节也。”腰脊作为身体转侧运动的枢纽，在人体中有着不可替代的作用。腰痛在临床中属于比较常见的疾病，凡是腰肌劳损、腰椎间盘突出等引起腰痛症状的疾病，均属于中医腰痛范畴。目前针刺作为治疗腰痛的常用方法，其临床疗效已经得到认可。著名针灸学家郑魁山教授基于“气血喜温畏寒”的理论，认为临床疾病多以寒、痰、瘀、虚等致使经络气血运行不畅而为病，使用温法可使之消散，经脉畅通而诸症皆除，提出“温是手段，通是目的”的思想，立“温通”之大法，用来指导寒、痰、瘀、虚等使经络气血不通的疾病的治疗。寒湿腰痛的治疗原则主要在于“温”，以温散寒，以温化湿，寒湿去，经络通，通则不痛。本文以温通理论为基础，探讨郑氏温法指导下的温通针法与郑氏处方体系在寒湿腰痛中的应用，以期为临床治疗提供新思路。

1 温通理论渊源

1.1 温、通含义

“温”指温暖、暖和。温法作为中医治病八法之一，主要用于祛除脏腑经络间沉寒痼冷之疾，虽然由清代程钟龄在《医学心悟》中正式提出，但其运用之法已在《黄帝内经》诸多篇幅中有所提及，如“劳者温之”“清者温之”（《素问·至真要大论》）、“形不足者，温之以气”（《素问·阴阳应象大论》）等论述皆为温法之源流[1]。医圣张仲景对于“温法”有着更加广泛的运用，将其扩展至表证、寒湿、虚寒、脏腑阳虚、水湿痰饮、瘀血等病症，认为温法可通过协调人体阴阳，恢复人身脏腑精气，补充气血津液，促使阴阳调和，气机通畅，加速积聚于在体内的瘀血、水湿、痰饮等的代谢，从而恢复人体的气机运化，促进人体全身气血流通顺畅[2]，如“病痰饮者，当以温药和之”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》）的治疗原则到现在仍被诸多医家所认可。后世医家又将温法扩展以治疗气滞、湿热、虚热等证，如《四圣心源·气滞》提到“气滞之证，……其下宜暖，……暖则水藏”；金元时期李东垣提出“甘温除热”理论等；清代吴鞠通作为温病大家，却认为温热类病，并不是只能使用寒凉药物，若妄用寒凉之品，则可使邪气遏伏而不能透达，故在温热病甚至是湿热病的治疗中经常配伍温热之品[3][4]。

“通”指畅通，没有阻隔，《易·系辞》曰：“往来不穷谓之通”、“推而行之谓之通”。通法有狭义和广义之分[5]，狭义之通，在于通气血瘀滞之证，如《本草新编·十剂论》提到：“通可去滞，盖留而不行，必通而行之。”而广义之通法，则涵盖较广。清代高世栻所撰的《医学真传·心腹痛》指出：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”因此无论采用何种治法，只要使人体邪气消散，气机升降恢复，气血阴阳调和，都属于通法范畴[6]。通法不但具有打通经络阻滞的作用，还具有调整气血功能的作用，因此在针刺治疗中往往注重补法[7]。

1.2 温是手段，通是目的

《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而畏寒，寒则涩不能流，温则消而去之。”《灵枢·刺节真邪》亦载：“火气已通，血脉乃行”，郑魁山教授延续气血喜温畏寒的理论，总结人体疾病多为瘀滞、痰浊、寒湿及虚损导致经络不通，气血不能于经脉中顺利运行，温法以其积极向上的推动作用使得气血在经脉中运行如常，寒、湿、痰、瘀等病理物质随之消除，因此人体瘀滞、痰浊、寒湿及各种虚损症候均可采用温法[8][9]，使瘀滞得温而行，痰浊得温而化，寒湿得温而散，虚损得温而补，气血调和，经脉畅通，疾病消除。《针灸大成·经络迎随设为问答》指出：“又有病道远者，必先使气直到病所”，经气沿经络循行至病所，故气至病所的前提是经脉的畅通。温通理论是在“温”的基础上，以温助经脉通畅，经气循经脉直达病所，因此基于温通理论的针刺治疗尤其强调气至病所[10]。

2 寒湿腰痛病因病机

2.1 寒湿腰痛之本为阳气虚弱

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”正常情况下，人与自然相互适应、和谐统一，人体与自然界之间存在着紧密的联系，人体正常的生命活动主要依靠于阴阳保持相对动态的平衡，而在此过程中，具有温煦、推动等作用的阳气占据主导作用[11]，阳气的不足是寒湿腰痛的发病基础与根本。

2.1.1 卫阳不足，寒湿内侵

卫气属于阳气范畴，具有护卫肌表，抗御外邪的作用，正所谓“正气存内，邪不可干”，《医理真传·阳虚症门问答》亦载：“阳气无伤，百病自然不作；阳气若伤，群阴即起。”因此当人体卫阳不足，肌表失于固护，则人体防御能力下降，寒湿邪气趁虚而入，侵袭腰部而为痹。寒湿之邪亦可阻滞卫气的正常运行，导致使卫外功能进一步下降。研究发现，寒湿邪气可导致机体免疫力低下[12]，免疫力的降低又可使寒湿邪气进一步入侵机体，形成恶性循环，这与中医寒湿侵犯卫阳的理论不谋而合。

2.1.2 经气虚弱，邪客阳经

针灸疗法作为腰痛的主要治疗方法，经络学说在临床应用中有着不可忽视的作用。虽然腰痛的发生与足三阴、足三阳以及督、冲、带、阳维脉等有着密不可分的联系[13]，但寒湿作为阴寒之气，对于阳经的影响更为明显，如《素问·刺腰痛》记载：“腰痛上寒不可顾，刺足阳明”，认为寒湿腰痛可取足阳明经。《温病指南》提到：“寒为阴邪，阴盛必伤阳，故首郁遏太阳经中之阳气。”太，大也，足太阳膀胱经“挟脊抵腰中，入循膂”，循于阳位，乃一身之巨阳，十二脏腑中阳气最盛者[14]，有调和阴阳、适应外界环境的作用[15]。而督脉“经长强，行于后背正中”，可督领全身阳气、统率全身阳经，为“阳脉之海”。因此，督脉和足太阳膀胱经作为人体阳气最充足的两条经脉[16]，且均循行与腰部，经气虚弱，则寒湿之邪客于两经，痹阻经脉而发为腰痛，临床在针灸治疗取穴时常以此二经腧穴为主。

2.1.3 脾肾阳虚，寒湿不化

脾之“运”、“化”皆是属阳的功能[17]，脾阳的温煦、激发、推动作用有助于体内水液的吸收、运输及转化，脾之阳气健旺，温化水液功能正常，保证了体内水液正常排泄，防止积聚为水湿阴邪。故寒湿腰痛与脾胃关系密切，应该重视对后天之本的固护。“腰为肾之府”，肾之阳气具有温煦、蒸化水液的作用，若肾阳不足，不能温煦蒸腾体内水湿，则寒湿凝聚。有学者认为[18]仲景在《金匮要略》中关于肾着病“身劳汗出”的描述，指的就是长期劳累损伤肾阳，出汗过多伤及正气，发为“肾着”，即寒湿腰痛。因此虽有寒湿侵袭腰部，但阳气未达之处，便是寒湿阴邪留滞之所[19]。《温热论》曰：“湿胜则阳微”，寒、湿为阴邪，易伤阳气，当脾肾之阳气不足时，运化功能失常，寒湿不能被温化而滞留腰府。

2.1.4 阳气者，柔则养筋

腰部的筋肉也是影响腰痛的重要原因之一，而阳气对筋的影响，早在《素问·生气通天论》中就有所提及：“阳气者，……柔则养筋。”其中“柔”指的是柔和、柔软，意为阳气对于筋节的濡养需要像晨起之太阳一样柔和[20]。“柔则养筋”提示人体阳气应该适度的升发，在柔和的状态下，筋节得以濡养[21]；而无论是阳气升发太过还是阳气升发不及，对于筋的活动均有很大的影响[22]。

2.2 寒湿腰痛之标为外邪侵袭

对于痹症的发病，诸医家均将“风寒湿三气杂至合而为痹”（《素问·痹论》）奉为圭臬，而腰部作为痹症的好发部位，常因感受风寒湿邪而致腰痛，如《素问·六元正纪大论》曰：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿持于气交而为疾也。”明确记载了寒湿邪气可以引发腰痛。对于寒湿之邪的来源，则以居住之地寒湿过重，或涉水、冒雨、汗出而湿衣裹身多见，如张介宾在《景岳全书·腰痛》中记载：“湿滞在经而腰痛者，或以雨水，或以湿衣，或以坐卧湿地。”

《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”经脉的畅通与否直接关系到疾病的发展和预后。风寒湿邪留滞经络，阻滞经气运行，不痛则痛，《素问·举痛论篇》解释到：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”因此寒湿腰痛的治疗主要在于“通则不痛”。

2.3 寒湿阻络，以温通之

寒湿虽属实邪，常因阻滞经络气血导致“不通而痛”，治疗当“实则泻之”，但《素问·调经论》曰：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气祛，故曰虚”，因此实为本虚标实之证，在针灸临床中切不可狭隘的认为寒湿之证可妄用泻法类针刺手法。“泻”之本意，为“倾泻”，可引申为“消除”，使邪气消散的方法均可归属于泻法。寒湿为阴邪，侵犯机体表现为对机体的抑制作用，其治法与针刺补法使低下的机能状态恢复正常的目的[23]相吻合。清代名医汪昂指出“寒中于表宜汗，寒中于里宜温”（《医方集解·祛寒之剂》）、“湿……挟寒而在半表半里者，宜温散”（《医方集解·利湿之剂》），同时于肾俞、关元俞等腧穴施以补法，可补充机体阳气，扶正祛邪。因此，对于寒湿腰痛，采取温补法可补充阳气，散寒化湿，促进经脉气血运行，通而不痛。

3 郑氏温法在寒湿腰痛中的运用

郑魁山教授以《内》《难》二经有关理论为指导，结合中医治病八法，经过大量临床实践，认为针刺疗法只要辨证准确、处方合理、手法精炼，就可达到汗、吐、下、和、温、清、消、补的治疗目的，从而创立郑氏“针刺治病八法”[24]。其郑氏“温法”不但囊括郑氏温通针法等创新针法，也包含郑氏针灸处方体系，以法拟方，以法施术，全面提高针刺的临床疗效。

3.1 郑氏温通针法

郑魁山教授精研传承家学，师古不泥，一生致力于传统针刺手法的研究与运用，在多年的临床实践中，以传统针刺手法“烧山火”为基础，创立温通针法，用以治疗各类虚实寒热夹杂之证[25]。

温通针法融合“治神守气”、“知为针者信其左”、“气至而有效”等传统针刺理念，并结合九六、提插、捻转、开阖、徐疾等补泻手法，激发经气并通过推弩守气，推动气血运行，使气至病所，以达到“通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”的作用。其操作方法为：医者左手拇指或食指揣按腧穴，右手将针快速刺入，候其气至，左手逐渐加重压力的同时，右手拇指向前用力捻按9次，使针下沉紧，针尖拉着有感应的部位小幅度连续重插轻提9次，拇指再向前连续捻按9次，针尖顶着有感应的部位推弩守气，保持针下持续沉紧，同时压手施以关闭法（即左手按压于针穴的一方，使其与右手推进力相配合，促使针感传到预定部位），促使针感传至病所，产生热感，守气1～3分钟，留针后缓慢出针，按压针孔。

温通针法具有“温”、“通”、“补”的特点，温可振奋阳气，消除阴邪，通可舒经通络，疏通瘀滞，适用于临床各种疑难杂症，尤其适用于气血亏虚、脏腑虚损、气滞、血瘀、痰浊、寒湿等证，不但能补益、调整脏腑功能以调其本，还能行气、活血、化痰、散寒、祛湿以治其标。

与传统“烧山火”手法相比，郑氏温通针法在操作上有其独特之处。其一，温通针法不需要分三部进针分层操作，极大地减少了手法的操作难度，且刺激量较传统“烧山火”手法更为温和；其二，温通针法强调“知为针者信其左，不知为针者信其右”的针刺理念，突出了“押手”的作用，认为押手揣穴是“气至病所”的前提；其三，温通针法强调“守气”，即针刺得气后使气留守勿去的方法，《灵枢·刺节真邪轮》曰：“上守机者，知守气也”，守气使针感维持一定的强度与时间，是针刺取得有效刺激量的关键[26]，也是实现较佳补泻和获得凉热效应的核心关键之一[10]；其四，尤其注重气至病所，并通过押手、针刺的角度、方向、深度等相互结合以实现气至病所。

3.2 郑氏处方体系

郑氏学术思想在注重针刺手法的同时，对于腧穴的功效有着较为深刻的认识，强调要从腧穴的穴性、功效层面认识腧穴，以实现针灸临床“理、法、方、穴、术”的全面结合[27]。郑老在临床上诊治寒湿腰痛时，总结寒湿腰痛的发病与阳气联系密切，阳气虚损，寒湿之邪客于经脉，日久气血必然瘀滞，因此寒湿腰痛不但伴有阳气的不足，还兼有气血的瘀滞，治疗始终贯穿“温通”思想[28]。郑氏针灸处方以“精、准、少”为特点，治疗寒湿腰痛取穴以足太阳膀胱经为主，配以温通针法，力专而效宏，主要有肾俞、关元俞、委中、昆仑、环跳等腧穴。

肾俞为肾气输注于腰背部的部位，是治疗肾病的重要腧穴，具有温补肾阳、化气行水的作用，而腰作为肾之外府，腰痛的发生与肾密切相关。现代解剖学认为肾俞穴附近的神经走行与腰部下方的结缔组织、深层的腰方肌等肌群以及竖脊肌密切相关，因此刺激局部肌肉能够加快炎性因子的代谢以及促进局部血液循环从而缓解腰部症状[29]。关元俞亦为人体元气输注于腰背的部位，与人体元气联系密切，具有补元气、益肾气的作用，且《针灸大成·卷六》记载，关元俞“主风劳腰痛”，而在《经穴解》中解释风劳腰痛“乃腰肾中风寒也”，因此关元俞对于风寒湿侵袭之腰痛尤为适宜。且关元俞位于第5腰椎棘突下旁开1.5寸，与腰肌劳损的好发部位（第4腰椎棘突至骶1棘突及双侧软组织附近）相对应[30]，临床多见此处有压痛点，也符合近部取穴的原则。委中穴为历代医家针灸治疗腰痛取穴频率最高的腧穴[31]，《灵枢·始终》记载：“痛在腰者，取之腘”，后世也总结出“腰背委中求”以强调委中穴对腰部疾病的治疗效果。有学者[32]利用红外热成像技术检测到针刺委中穴对腰骶部有升温的效果，从另一角度支持了委中穴对于寒湿腰痛“温”的作用。昆仑穴为足太阳膀胱经五输穴的经穴，“所行为经，经象水之流”（《针灸大成·井荥输原经合横图》），经穴的经脉气血已有洪大之势，因此具有较强疏经通络的作用[33]。相关研究表明[34][35]，昆仑穴能提高机体痛阈，促进抗炎免疫及抗炎镇痛反应发生，缓解疼痛。环跳穴为足太阳经和足少阳经交汇穴，胆经水湿在此大量气化为天部阳气，穴内阳气旺盛，具有舒经通络、祛风化湿，强健腰膝，疏通经络的作用[36]。如《医宗金鉴·卷八十六》“环跳穴歌”记载环跳可治“冷风湿痹”；《医学入门》也认为环跳“主中风湿……腰痛”，因此取环跳以除湿散寒，通经活络[37]。考虑到寒湿腰痛与经络、阳气之间的密切联系，选用上述具有“温”、“通”特性的腧穴，以腧穴之效与针刺手法共凑奇效。

4 小结

综上所述，外有寒湿侵袭，内因阳气虚损，共同导致了寒湿腰痛的发生，在治疗时主以温散寒湿、疏通经络为原则。以郑氏温法理论为指导的郑氏针法在临床治疗寒湿腰痛时不仅在针刺手法上体现了“温通”思想，在取穴时也注重辨证选穴，并依据腧穴本身或温或通之特性来增强针刺疗效，从而更好地提高针刺疗效。