灸法对后循环缺血性眩晕临床疗效的meta分析

吴翠娟，刘芳，黄惠榕，肖彬新，余梦霞，仇志琴

（1.福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

后循环缺血（Posterior circulation ischemia,PCI）是指后循环血管狭窄、栓塞或大动脉盗血等因素引起椎-基底动脉系统缺血，依据缺血程度和持续时间不同可分为后循环短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack,TIA）和后循环脑梗死[1]。后循环缺血性眩晕（Posterior circulation ischemia vertigo,PCIV）是在后循环缺血的病理基础上，出现以眩晕为主症的疾病[2]。PCIV多于50岁后发病，是中老年人群眩晕的主要类型[3]。PCIV有很高的复发风险，随着年龄增加，PCIV患者发生脑血管病的风险升高，高龄老年患者PCIV初次发病后5年内复发率超过50%[4]。高血压、高血脂、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、吸烟、酗酒等是发生PCIV的危险因素。PCIV发作时患者会出现旋转感、摇摆感或倾斜感等运动错觉，导致平衡功能受损，增加患者发生跌倒、坠床等不良事件的风险。随着病情进展，患者发生缺血性脑卒中的风险增加[5]，对患者疾病康复产生不利影响，加剧治疗相关的经济负担。目前，西医治疗PCIV主要是通过使用扩张脑血管和改善内耳血液循环药物缓解临床症状[6]，中医治疗PCIV的方法较有特色、疗效显著且副作用少，如：中药内服[7]、艾灸疗法[8]、针刺疗法[9]、刮痧疗法[10]、推拿疗法[11]、耳穴疗法[12]等，灸法作为临床治疗PCIV的常用方法，具有适应症广、近期疗效显著的优点，但缺乏灸法对PCIV临床疗效的循证医学证据，本研究主要通过Meta分析的方法，明确灸法对PCIV患者的临床疗效，为灸法改善PCIV患者的临床症状提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准①研究类型：随机对照试验。②研究对象：有明确的诊断标准，符合《中国后循环缺血的专家共识》中后循环缺血诊断标准，符合《中医内科学》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医内科常见病诊疗指南中医病证》或《中药新药治疗眩晕的临床研究指导原则》等明确的眩晕病临床诊断的患者。③干预措施：对照组给予西药治疗、中药治疗或其他疗法，试验组为单纯灸法治疗，或在对照组基础上联合灸法治疗。④评价指标：主要结局指标：临床疗效、基底动脉血流速度、眩晕残障量表（DHI）评分；次要结局指标：左侧椎动脉血流速度、右侧椎动脉血流速度、不良反应。

1.2 排除标准①无明确公认的诊断标准；②结局评价指标不一致；③重复发表的文献；④仅有摘要无全文的文献；⑤动物实验；⑥试验组比对照组增加的干预措施非仅为灸法。

1.3 检索策略计算机检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、Embase、中国知网数据库、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库，检索文献发表时间为从建库至2021年11月30日。中文检索词包括：灸、灸法、艾灸、隔姜灸、艾条灸、热敏灸、悬灸、艾炷灸、温和灸、麦粒灸、隔药饼灸、隔附子饼灸、温灸器灸、后循环缺血、后循环短暂脑缺血发作、眩晕。英文检索词包括：Moxibustion、Moxabustion、Vertigo、dizziness、Posterior circulation ischemic、Transient Ischemic Attack、Brain TIA、Crescendo Transient Ischemic Attacks、Posterior Circulation Transient Ischemic Attack、Posterior Circulation Ischemic。同时追溯纳入研究的参考文献,补充搜索相关文献。

1.4 文献的筛选与提取由两名研究员根据制定的检索策略及纳入、排除标准独立进行文献的筛选，阅读题目和摘要，首先排除不相关的文献，再进一步对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，如对同一篇文献存在争议，通过咨询第3名研究员解决。对所有符合纳入标准的文献进行数据信息的提取，主要内容包括：作者信息、发表年份、疾病诊断标准、基线可比性、对照组及试验组病例数、试验组及对照组的治疗措施、干预时间、疗效评价标准、结局指标。两名研究员讨论达成一致后，生成正式的文献信息提取表。

1.5 文献质量评价由2名研究者采用Cochrane手册6.1.0版本推荐的偏倚风险评估工具对纳入文献进行独立评价,若对同一篇研究持不同意见，则通过讨论或请第3位研究者仲裁。偏倚风险包括随机分配方法、分配方案隐藏、对研究对象和治疗方案实施者设盲、对结局评价者实施盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚共7个项目。

1.6 统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4软件进行数据分析。定性资料采用相对危险度（relative risk,RR）作为合并效应量，本研究涉及的定量资料若采用相同的量表和仪器测量，则采用均数差（mean difference,MD）作为合并效应量,反之采用标准化均属差作为效应指标，各效应量均表明其点估计值和95%置信区间（confidence interval,CI）。对纳入的研究进行异质性检验，当异质性检验结果显示I2＜50%时，认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型合并效应量；当I2≥50%时,认为多个研究存在异质性，进一步寻找异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，在排除明显临床或方法学异质性影响后，采用随机效应模型进行数据合并分析。临床和方法学异质性根据具体情况进行Meta回归、亚组分析或进行定性描述。必要时进行敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 检索结果共检索到212篇文献，查重后余105篇。依据设定的纳入与排除标准，阅读文献标题、摘要和全文，最终纳入13[13-25]篇，共计940例患者。文献筛选的流程图见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征纳入的13篇文献中，全部为中文研究，发表时间为2013年至2020年，共940例患者，其中试验组472例，对照组468例。研究对象均为诊断为PCIV的患者，试验组与对照组基线资料可比性较好；试验组的干预措施为艾灸疗法及其联合其他疗法，对照组的干预措施为针刺疗法、西药口服或中药口服，干预疗程均在4周内，除2篇文献[18,20]未注明干预频次外其余研究均为1天1次，灸法的操作穴位主要为百会穴、风池穴、大椎穴、天柱穴、涌泉穴等；结局指标包括：临床疗效、椎基底动脉血流速度、脑动脉平均血流速度、脑动脉平均血流量、眩晕残障量表DHI评分、眩晕症状量表VSS评分、眩晕评估量表DARS评分、起效时间、血清同型半胱氨酸浓度、不良反应、中医证候评分等，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

续表

2.3 纳入研究的质量评价在纳入的13项RCT中，3项研究[17,23,25]未提及“随机分组”，4项研究[13,18,21,22]有提及采用“随机分组”，但未明确说明具体随机方法；6项研究[14-16,19,20,24]则使用随机数表法来进行随机分组；另外，1项研究[19]提及分配方案隐藏，其中仅有3项研究[14,16,21]提及试验过程中出现退出或脱落情况。而在改良Jadad评分方面，有11项研究[13-15,17,18,20-25]的得分均小于4分，为低质量研究，仅2项研究[16,19]的得分=4分，为高质量研究，文献偏倚风险评估见图2～3。

图2 偏倚风险评估

图3 各种偏倚所占情况分布

2.4 Meta分析

2.4.1 临床有效率 在纳入研究的13篇文献中共有12篇文献[14-25]报告了灸法治疗PCIV的临床有效率（N=880），异质性检验χ2=5.97（P＞0.05，I2=0%），选择固定效应模型，RR=1.19，95%CI为[1.12,1.25]，合并效应量检验Z=6.24，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），试验组临床有效率高于对照组，提示灸法可以促进PCIV临床治疗有效率的提高。结果见图4。

图4 两组PCIV临床有效率比较的Meta分析

2.4.2 基底动脉血流速度 在纳入的13篇文献中共有9篇文献[13-15,17,19-23]报告了灸法治疗PCIV前后基底动脉血流速度的结果（N=677），异质性检验χ2=15.45（P=0.05，I2=48%），选择固定效应模型进行分析，MD=4.25，95%CI为[3.60,4.89]，合并效应量检验Z=12.95，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），试验组的基底动脉血流速度优于对照组，提示灸法有助于改善PCIV患者基底动脉血流速度，结果见图5。

图5 两组PCIV基底动脉血流速度的Meta分析

2.4.3 眩晕残障量表评分 在纳入的13篇文献中共有5篇文献[14,16,17,20,21]报告了灸法治疗PCIV前后眩晕残障量表（dizziness handicap inventory，DHI）评分结果（N=398），异质性检验χ2=21.97（P＜0.05，I2=82%）,选择随机效应模型进行分析，MD=-7.82，95%CI为[-10.72，-4.93]，合并效应量检验Z=5.30，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组的DHI评分改善优于对照组，提示灸法有助于改善PCIV患者的眩晕症状，结果见图6。

图6 两组PCIV的DHI评分比较的Meta分析

2.4.4 左侧椎动脉血流速度 在纳入的13篇文献中共有6篇文献[13-15,17,21,22]报告了灸法治疗PCIV前后左侧椎动脉血流速度的结果（N=410），异质性检验χ2=58.07（P＜0.05，I2=91%）,选择随机效应模型分析，结果显示MD=5.04，95%CI为[1.63,8.45]，合并效应量检验Z=2.90，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组患者的左侧椎动脉血流速度优于对照组，提示灸法治疗PCIV有助于提升患者左侧椎动脉的血流速度，结果见图7。

图7 两组PCIV左侧椎动脉血流速度的Meta分析

2.4.5 右侧椎动脉血流速度 在纳入的13篇文献中共有6篇文献[13-15,17,21,22]报告了灸法治疗PCIV前后右侧椎动脉血流速度的结果（N=410），异质性检验χ2=16.54（P＜0.05，I2=70%），选择随机效应模型进行分析，MD=4.49，95%CI为[2.70,6.27]，合并效应量检验Z=4.93，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组患者的右侧椎动脉血流速度优于对照组，提示灸法治疗PCIV有助于提升患者右侧椎动脉的血流速度，结果见图8。

图8 两组PCIV右侧椎动脉血流速度的Meta分析

2.4.6 不良反应 在纳入的13篇文献中共有5篇文献[13,14,16,19,24]报告了不良反应发生情况（N=340），有4项研究[14,16,19,24]未发生不良反应，故采用描述性分析，1项研究[13]中试验组1例患者出现治疗部位水泡，比较2组不良反应发生率，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 敏感性分析对主要结局指标临床有效率、基底动脉血流速度和DHI评分进行敏感性分析，依次剔除不同研究后对剩余研究进行效应量合并，并比较剔除每项研究前后总效应量变化，结果与未排除前相比无显著性差异；敏感性分析结果显示本次Meta分析结果较为稳定，见表2～表4。

表2 临床有效率的敏感性分析

表4 DHI评分的敏感性分析

表3 基底动脉血流速度的敏感性分析

2.6 发表偏倚通过发表偏倚漏斗图分析，临床疗效的漏斗图基本对称，显示其Meta分析的发表偏倚不显著，结果见图9；通过Egger法检测纳入的文献是否存在潜在的发表偏倚，结果显示：P=0.105（P＞0.05），提示所纳入研究无明显的发表性偏倚。

图9 临床疗效发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 灸法有助于提高临床治疗PCIV的疗效依据PCIV的主要临床症状，可将PCIV归属于中医“眩晕病”的范畴，我国古代医家很早便认为眩晕病同中风联系密切，眩晕是中风的先兆症状之一[26]。现代研究[27]也证实了约25%后循环中风患者在发病前3个月出现短暂性神经症状，眩晕出现的比例最高。眩晕病因病机多虚实夹杂，主要与五脏中肝、脾、肾的功能失司有关[28]。灸法是特色中医外治方法之一，《灵枢》云：“针所不为，灸之所宜”。目前普遍认为风、痰、瘀、火、虚是眩晕病的主要病因[6]，灸法有温经散寒、行气活血、祛湿通络、温阳健脾的功效，可治疗因瘀血阻窍、痰浊中阻、中气下陷、清阳不升伴发的眩晕。本研究Meta分析结果显示，灸法有助于提高PCIV的临床有效率（P＜0.05），降低患者的DHI评分（P＜0.05），控制患者的临床症状。但本研究纳入的文献对于不良反应的报道较少，对于灸法治疗PCIV的安全性缺乏客观的数据；其次是对灸法治疗PCIV的疗效观察时间较短，远期疗效未知，在今后的研究中可纳入安全性指标和PCIV远期疗效的指标，为灸法治疗PCIV的有效性和安全性提供研究依据。

3.2 灸法有助于改善PCIV患者的双侧椎动脉及基底动脉血流速度由于脑动脉粥样硬化或者栓塞导致动脉管腔狭窄，通过管腔狭窄部位的血流量减少，血液流速减慢，灸法具有温热效应和红外辐射效应，可舒张血管、加快施灸部位的血流速度，改善脑动脉供血功能[8,29]；艾草有行气活血的功效，可温经通络推动气血运行。本研究Meta分析结果显示，与对照组相比，灸法有助于提高左侧椎动脉血流速度（P＜0.05）、右侧椎动脉血流速度（P＜0.05）、基底动脉血流速度（P＜0.05），改善患者椎基底动脉系统的血液循环。目前普遍认为PCIV的主要发病机制是脑动脉粥样硬化和血管内皮功能障碍[30]，目前临床研究[31-33]多关注患者眩晕相关症状缓解情况和后循环血流速度的改善程度，尚缺乏灸法对PCIV患者动脉粥样硬化和血管内皮功能相关的研究，今后研究可增加相关指标，以便深入探讨艾灸对PCIV的作用机制。

3.3 局限性根据文献质量评价结果可见，本研究纳入文献的总体质量不高；在治疗方法上，纳入研究采用的灸法多样、干预的时间各异，对照组的干预措施存在较大的差异，可能会对Meta结果造成较大的影响；纳入文献均为小样本、单中心的随机对照试验，且全部为中文研究，仅有2项研究[17,18]对患者进行随访，随访期内试验组的眩晕症状积分优于对照组，由于随访期观察的指标较少且缺乏客观性指标，因此，灸法治疗PCIV的远期疗效有待进一步验证。