张素芳教授小儿推拿治疗局限性硬皮病验案一则*

逄丽，张素芳，姚笑

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.济南市承康小儿推拿，山东 济南 250002；3.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

幼年局限性硬皮病，又名硬斑病，是一种罕见的儿童风湿免疫性疾病，以局限性皮肤及皮下组织纤维化，最后发生萎缩为特点[1]，发病率每年约为3.4/1000000，男女比例为1.0:2.4，平均发病年龄约为7.3岁[2]。本病主要累及皮肤和皮下组织，同时也可累及肌肉、骨骼和关节，引起严重的萎缩、畸形、四肢挛缩，甚至肢体长度差异，导致功能障碍、毁容和神经问题[3]。目前尚无明确病因，可能与感染、药物、化学物品、恶性肿瘤、创伤、遗传因素、自身免疫、激素水平等有关[4]。发病机制主要有微血管病变、免疫系统活化、组织纤维化[5]。在不同的疾病阶段有不同的组织病理学改变，早期以血管周围炎性细胞浸润为主，后期炎性浸润减轻，胶原纤维增多、致密，附属器萎缩，皮下组织呈均质化改变[6]。因病因不明且发病机制复杂，目前尚无特效疗法，治疗主要以免疫调节、减少纤维化和改善血液循环为原则，常用药物包括糖皮质激素、D-青霉胺、秋水仙碱等，可配合光疗及外用药物（如积雪苷霜乳膏、0.03%或0.1%他克莫司乳膏等）[7]。但上述药物或方法长期使用不良反应较大，疗效有限且不确定。

古代文献中并无“硬皮病”这一病名，根据其特征性皮损表现，可归为中医“皮痹”范畴。“皮痹”一词最早见于《素问·痹论》，其曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以秋遇此者为皮痹”，该篇指出风寒湿邪可导致痹证的发生，且皮痹多发于秋季；《诸病源候论·风湿痹证》言：“由血气虚，则受风湿，而成此病”，认为内因机体气血虚衰、外受风湿邪气入侵，内外合邪，日久而形成此病；《三因极一病证方论·叙痹论》曰：“夫风湿寒三气杂至，合而为痹……三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤，久而不已，则入五脏”，亦认为本病与风湿寒三邪痹阻经络密切相关，病久可累及五脏。近代医家对于皮痹的病因病机认识各具特色，路志正教授提出该病的核心病机为脾虚血弱，络脉不通，治疗应以健脾养血通络化痰为法[8]；姚春海教授认为局限性硬皮病为“脾肾阳虚，络脉瘀阻”之证，当内治与外治相结合以温补脾肾，活血通络[9]；禤国维教授认为其病机为脾肺肾阳气亏虚，加之外感风寒湿邪，致营卫失和，寒瘀阻滞，经络不通，肌肤失养，内外合病，以成皮痹，治疗当以温肾健脾益肺、散寒化瘀通络为主[10]。祖国传统医学采用中药内服、熏洗、针刺、艾灸、贴敷等方法治疗局限性硬皮病，疗效明显，副作用小，杂志多有报道[11]，但推拿治疗该病鲜见述及。

张素芳教授是中国小儿推拿名宿，为第五批国家级老中医专家学术经验传承指导老师，张素芳全国名老中医药专家传承工作室指导专家，系“孙重三小儿推拿流派”第二代传承人。张老从事临床60余年，善用小儿推拿治疗各种儿科常见病及疑难病，笔者有幸跟随张老学习，现将其运用小儿推拿治疗局限性硬皮病验案一则整理报道如下，以期为广大同行提供借鉴。

1 典型病案

患儿，女，11岁，于2020年10月11日首诊。

主诉：左前额部分皮肤萎缩、凹陷5年余，加重半年。现病史：患儿5年前出现左侧的额头皮肤开始发红，红色退后局部发白，继而左额中间逐渐凹陷，同时局部皮肤变成黑色，皮损处不痛不痒，就诊于某省级医院皮肤科，诊为“硬皮病”，予中药口服（具体药物不详），“他克莫司软膏”涂抹皮损处，起效缓慢。近半年来患儿左前额凹陷继续加深，额骨略有凹陷，因患儿无法坚持长期服用中药，故前来张老门诊就诊。刻下症：左前额局部皮肤发黑，凹陷，皮损处不痒不痛，患儿感冒及情绪不佳时皮损处会发红，肤温升高，纳可，嗜食生冷之品，饭后经常腹胀，食生冷后加重，大便日1-2次，质稀不成形，小便黄，夜眠浅，喜俯卧，常梦语，翻身频繁，喜蹬被，性急躁。既往史：患儿5岁时曾因哮喘、呼吸困难、口唇发绀，诊断为“过敏性哮喘”，入某省级医院儿科住院治疗。病情反复，经常咳嗽，多痰，持续多年。过敏史：对粉尘螨过敏，否认药物过敏史。体格检查：发育正常，面色晦暗，左侧前额有一约2cmx3cm大小的凹陷，其色黑，质硬，上层毛发稀少，肤温较周围正常皮肤低，腹胀，舌淡紫胖大，舌边有齿痕，舌尖有瘀斑，苔薄黄剥脱，脉沉涩。辅助检查：抗核抗体检查示阴性（2015年于某省级医院）。

西医诊断：局限性硬皮病；中医诊断：皮痹（肺脾两虚，肝郁络阻证）。治则：健脾益肺，疏肝通络。推拿处方：分手阴阳300次，推指三关200次，补脾经300次，清肝经300次，掐揉四横纹100次，揉前臂手厥阴心包经（以局部柔软为度），揉肝俞、脾俞、胃俞、肾俞各50次，按弦走搓摩100次。每日治疗1次。

复诊情况：

2020年10月15日复诊，推拿2次后，患儿大便成形，腹胀减轻，晚上睡眠较前安稳，效不更方。继续推拿6次后，左额凹陷处皮肤颜色较前变浅，大便成形质软，腹胀消，精神可。处方同前，每周推拿4次，同时指导患儿以右手中指每日点敲额头凹陷处。

2020年12月24日就诊时，患儿左前额凹陷处皮肤颜色接近正常肤色，仍喜生冷，面色有光泽，舌尖瘀斑消失。推拿处方：分手阴阳300次，推指三关200次，补脾经300次，清肝经300次，掐揉四横纹100次，揉肝俞、脾俞、胃俞、肾俞各50次，按弦走搓摩100次。

2021年3月6日就诊时，患儿左前额凹陷基本恢复，用手触摸时可感轻微凹陷，毛发较前增多，患儿情绪有明显好转。治疗处方：分手阴阳300次，推指三关200次，补脾经300次，清肺经300次，揉一窝风200次，揉肺俞、脾俞、胃俞各50次。

2021年6月12日就诊时，患儿左前额凹陷恢复平整，纳眠可，二便调，喜生冷情况减轻，可自行控制。患儿病情基本稳定，另即将小升初，课业紧张，故结束治疗。

2021年9月20日回访患儿家长：患儿前额平整，不再以刘海遮掩，纳眠可，二便调。

2 按语

张老认为本案属于本虚标实：患儿素体脾肺两虚，脾虚气血生化乏源，荣卫不足，肺无所禀，卫外不足则易致风寒湿侵袭，内无所荣则易致脏腑虚损。外内合邪，留滞不去，气血凝涩，故见“面色晦暗，舌尖有瘀斑，脉沉涩”等脉络痹阻之象；脾虚肺气不足，不能薰肤充身，导致出现前额皮肤萎缩、凹陷；脾虚不运，累及于肝，肝郁而化热，故患儿表现为“性急躁，夜眠不安，喜冷饮”。随着患儿年龄增长，其对容貌逐渐在意，忧思伤脾，土不足无以生金，故病情持续加重。

综上所述，本案患儿肺脾气虚为本，肝郁脉络不畅为标，因此应以健脾益肺，疏肝通络为治疗法则。张老认为凡治病必先分手阴阳，再做推指三关，谨遵《小儿推拿广意》之言：“分阴阳法：……但凡推病，此法不可少也。”“风气命为虎口三关……小儿有疾，必须推之，乃不易之法。”以此二穴调和全身气血。患儿脾胃虚弱，食后常腹胀，《推拿仙术》云：“唇白气血虚，补脾土为主”，“补脾土：饮食不消，食后作饱胀满用之”，故处方以补脾经来补虚健脾助运，《素问·长刺节论》云：“迫藏刺背，背俞也。”，脾胃俞为脾胃之脏腑经气输注背部的体表反应点，根据“经络-脏腑”相关理论，通过对脾、胃俞的按揉刺激，以增强脾胃功能，同时寓“培土生金”之意。《小儿推拿广意》云：“肝木……退肝胆之火”，“四横纹掐之退脏腑之热”，故用掐揉四横纹、清肝经及揉肝俞以泻热除烦，配合按弦走搓摩以疏泄肝胆。清·陈修园曰：“心者五脏六腑之大主，其包络为君主之外卫，相火代君主而行事也。所以也有‘主名’。”心主血脉，张老认为心主手厥阴之脉自然有通血脉之效，故揉前臂手厥阴心包经可起到活血化瘀的作用。“皮肤顽疾，久必及肾”[10]，肾在体合骨，患儿额骨也已出现凹陷，故加揉肾俞以养精壮骨。

推拿2次后患儿大便成形，腹胀减轻，眠转佳，表明脾的运化功能有所恢复，气血不畅的情况也有所改善，沿此思路继续治疗，前额凹陷开始有起色，患儿对张老产生信任感，此时指导其自行点敲前额凹陷周围以疏通局部气血，加强治疗效果。2个月后，局部脉络痹阻得通，瘀象渐退，故去掉揉前臂手厥阴心包经。5个月后，患儿肝郁疏解，气血通畅，局部凹陷基本看不出，故推拿处方减掐揉四横纹、清肝经、按弦走搓摩、揉肝俞及肾俞，加清肺经、揉一窝风及揉肺俞，以健脾益肺温阳固表为主。经8个月治疗，脾胃生化有源，局部气血充盈，前额皮肤自然恢复平整。

张素芳教授在本病治疗的思路与方法上，体现了以下几个特点：①以中医内治之理指导小儿推拿外治之法。在中医理论指导下，以四诊为依据，辨证本病为本虚标实，进而确立健脾益肺、疏肝通络的治法，以求气血调和、肌肤荣润的目标。②结合现代医学研究成果对症治疗。根据局限性硬皮病组织病理学改变，如炎症细胞浸润、血管内微小血栓形成、皮肤组织纤维化[12]，提示瘀血是重要的病理因素。通过揉按前臂手厥阴心包经刺激血管，加速血液和淋巴循环，使得新陈代谢加快[13]，起到活血养荣的作用。③注重情绪疏导在治疗中的作用。张老顾及患儿久病肝郁情志不畅，肝失疏泄，则全身气机不畅[14]，故除选用疏肝解郁的穴位外，还待出现治疗效果时指导患儿自行按摩局部凹陷，让其参与到疾病治疗过程中，发挥其主观能动作用，治疗则事半功倍[15]，正如《素问举痛论》所言：“喜则气和志达，荣卫通利。”

名老中医学术经验传承是推动中医药学发展的重要措施，希望通过本文对张素芳教授诊治儿童局限性硬皮病验案的分享，为小儿推拿医师临床治疗本病提供借鉴，以便类似病例不断积累，形成大样本的数据资料，为作用机制研究和循证医学分析打下基础。