踝前区弧形切口联合MIPO疗法对Pilon骨折患者的影响

麦家晖 梁智荣 刘致威

Pilon骨折最常发生于高处坠落垂直暴力作用于胫骨远端后方，促使踝胫骨关节面压缩，单纯手法复位治疗较困难，因此临床常规选择手术治疗[1]。临床多选择切开复位内固定治疗，是将骨折部位切开后，在直视下进行复位，可保证骨折断端的精准复位，以恢复踝关节稳定性，但切开复位的创伤较大，易增加伤口深部感染、裂开等并发症发生风险，影响踝关节功能[2]。踝前区弧形切口联合微创钢板固定（MIPO）（踝前切口+MIPO）疗法是对骨折移位处采取闭合复位手法，对骨折粉碎处作弧形小切口，充分清理游离骨块后进行复位，有利于骨板与胫骨贴服，其应用于Pilon骨折患者可能会有效避免伤口深部感染、裂开等并发症发生，促进踝关节功能及踝穴形态恢复。基于此，本研究将探讨踝前切口+MIPO疗法治疗Pilon骨折患者的效果，报告结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月-2021年6月顺德和平外科医院就诊的54例Pilon骨折患者。纳入标准：（1）符合Pilon骨折诊断标准，且均为单侧骨折[3]；（2）符合MIPO及切开复位手术指征[4]；（3）为Ruedi-Allgour Ⅲ型骨折。排除标准：（1）近期有下肢手术史；（2）病理性骨折；（3）患肢同时伴有其他部位损害。按照投掷硬币法将其分为对照组和试验组，各27例。对照组：男14例，女13例；年龄59～78岁，平均（68.13±7.27）岁；骨折时间1～3 d，平均（2.12±0.37）d；骨折原因：交通原因16例，高空坠落11例；骨折类型：开放性12例，闭合性15例；体重指数（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.59±3.24）kg/m2。试验组：男15例，女12例；年龄60～79岁，平均（68.23±7.41）岁；骨折时间 1～3 d，平均（2.09±0.34）d；骨折原因：交通原因14例，高空坠落13例；骨折类型：开放性 15 例，闭合性 12 例；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.67±3.22）kg/m2。两组上述资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者家属明确知情同意书内容并签订，以及本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组进行常规检查，包括禁饮禁食，常规心电图、CT、血常规等检查，做好相关术前准备。入室后，接好心电监护，开始硬膜外麻醉，消毒、铺巾。

对照组：采用切开内固定治疗，在骨折端做一切口，在直视下进行骨折复位。复位完成后，选用克氏针临时固定，用透视机确认复位情况，然后用固定板固定，逐层关闭切口

试验组：采用踝前切口+MIPO疗法，患者取仰卧位，根据相关影像资料及工具的协助下，对骨折移位处采用闭合手法复位，完成后选用克氏针固定。通过踝前切口，使各组织窗充分暴露出来，并由此查看关节面，游离塌陷骨块，将胫骨远端复位。复位后，用克氏针固定，胫骨远端应用MIPO疗法，使用L型锁定钢板植入Pilon骨折部位。

术后常规进行抗生素抗感染治疗，以及防止患者长期卧床导致的压疮。

观察至出院后3个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）踝关节功能：于术后3个月，采用Mazur踝关节功能进行评价。①优：踝关节肿痛消失，日常活动、步态正常，Mazur踝关节功能评分＞92分；②良：踝关节肿痛轻微，活动度不应低于正常的75%，日常行走状态正常，评分87～92分；③中：活动时出现疼痛，但日常行走状态正常，活动度为正常的50%～74%，需服用抗炎药，评分65～86分；④差：在日常行走或静止状态下伴有肿胀、疼痛、跛行，活动度低于正常的50%，评分＜65分[5]。（2）骨折复位情况：于术后3个月，根据放射学评估标准判定。①解剖复位：骨折移位＜1 mm；②可：骨折移位 1～3 mm；③差：骨折移位 ＞3 mm[6]。（3）踝穴情况：于术前、术后3个月，采用X线片测量两组健侧及患侧的踝穴冠状位角度、宽度、矢状位角度，并计算踝穴冠状位角度差、宽度差、矢状位角度差。（4）围手术期指标：观察并记录两组手术时间、术中出血量、住院时间。（5）并发症：观察并记录两组术后钢板外漏、伤口裂开及深部组织感染并发症发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组踝关节功能比较

术后3个月，试验组踝关节功能优于对照组（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组骨折复位情况比较

术后3个月，试验组骨折复位情况优于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组骨折复位情况比较[例（%）]

2.3 两组踝穴情况比较

术前，两组踝穴冠状位角度差、宽度差、矢状位角度差比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后3个月，试验组踝穴冠状位角度差、宽度差、矢状位角度差均小于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组踝穴情况比较（±s）

表3 两组踝穴情况比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 踝穴冠状位角度差（°） 踝穴宽度差（mm） 踝穴矢状位角度差（°）术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组（n=27） 1.79±0.61 0.72±0.11* 0.71±0.11 0.31±0.08* 0.98±0.21 0.62±0.08*试验组（n=27） 1.82±0.63 0.65±0.08* 0.73±0.14 0.26±0.05* 0.96±0.19 0.57±0.06*t值 0.178 2.674 0.584 2.754 0.367 2.598 P值 0.860 0.010 0.562 0.009 0.715 0.012

2.4 两组围手术期指标比较

试验组手术时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组围手术期指标比较（±s）

表4 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）对照组（n=27） 42.26±4.14 57.21±3.27 6.17±1.86试验组（n=27） 39.47±3.93 54.67±3.16 5.12±1.67 t值 2.540 2.902 2.183 P值 0.014 0.005 0.034

2.5 两组并发症比较

试验组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

Pilon骨折指的是累及胫距关节面的胫骨远端骨折，一般合并踝关节的异位及韧带损伤，由于损伤相对较复杂，因此常行手术治疗。临床常选择切开内固定进行解剖复位，在直视情况下，可保证骨折断端完整贴合，但切开复位对患者骨折部位软组织创伤较大，且易导致组织感染等并发症的发生，使踝关节功能及形态恢复效果不理想[7]。MIPO疗法是一种微创疗法，可减少对骨软组织的损伤，并且MIPO疗法可使骨折断端更贴合，其应用于Pilon骨折患者，可能会更有利于踝关节功能恢复，促进结构稳定，减少并发症的发生。

Pilon骨折患者手术治疗，手术切口及骨折部位复位及解剖生理功能等均可影响踝关节骨折恢复，且手术也可影响踝穴形态的恢复[8]。本研究结果中，术后3个月，试验组踝关节功能、骨折复位情况均优于对照组（P＜0.05）。术后3个月，试验组踝穴冠状位角度差、宽度差、矢状位角度差均小于对照组（P＜0.05）。说明Pilon骨折患者应用踝前切口+MIPO疗法治疗有利于踝关节功能、踝穴形态恢复及促进骨折复位。踝前切口+MIPO疗法通过踝前弧形切口，充分暴露各组织窗，再对胫骨远端关节面进行复位，有利于骨折断端完整贴合，促进骨折复位，在一定程度上降低对骨折部位肌肉组织及血管神经损伤，并促进异位神经、血管恢复，使骨折处得到充分的血液供应，进而促进骨质生长，改善踝关节功能[9]。此外，该手术通过踝前弧形切口，可减少对踝穴相关跟腱组织造成破坏，有助于踝穴形态的恢复。但是文献[10]报道，在踝穴高度恢复近完美状态时，出现冠状位角度、宽度、矢状位角度与健侧相差过大，导致踝关节形态恢复欠佳。本研究应用弧形切口联合MIPO疗法，可对踝骨折塌陷部位采用MIPO疗法，固定植入钢板，并使其与骨折断端贴服，从而可有效改善患侧踝穴形态。

有研究显示，若浅表伤口存在感染可增加深部组织感染风险，深部组织的感染情况又与踝关节骨质愈合有关[11]。本研究结果中，试验组手术时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），与马嘉等[12]的研究结果（观察组的并发症总发生率为0，低于对照组的10.00%）相似，说明Pilon骨折患者应用踝前切口+MIPO疗法治疗可缩短手术时间，减少术中出血量及术后并发症，安全性好。MIPO疗法是通过微创治疗，减少骨折端的软组织暴露及剥离，保护血小板血供的同时防止血管损伤，进而减少出血，且相对于切开内固定治疗，减少了对骨折部位组织切开、缝合的时间，因而手术时间较短。另外，通过踝前弧形切口将断端骨组织充分游离、清除，并使其完整贴合，可有效减少骨质断端对软组织的刺激，防止深部软组织感染坏死，再联合MIPO疗法固定，使钢板与骨面完整贴合，可防止内置物外露的发生[13]。

综上所述，Pilon骨折患者应用MIPO疗法可促进骨折复位及踝穴形态恢复，改善踝关节功能，促进早日康复出院，且可减少并发症，安全性较好。