凉血解毒汤联合连蓉膏封包治疗寻常型银屑病血热证的疗效观察

李楚，甘海芳，段德鉴，李滨燕，黄丹，黄曼欣，聂嘉瑶

（广州中医药大学附属宝安中医院，广东深圳 518100）

银屑病（psoriasis vulgaris，PV）是一种发病机制复杂、临床常见的慢性炎症性皮肤病，难以治愈，病情反复，多数患者需要长期治疗。皮损具有损容性，对患者身心健康及日常生活质量有较大负面影响。西医治疗以免疫抑制剂、维甲酸类药物、生物制剂为主，常用的外用药以糖皮质激素、维生素D衍生物、维甲酸类药物等为主，上述药物的应用对病情虽有一定缓解作用，但长期使用均有不同程度的不良反应。该病中医称之为“白疕”，对于临床常见的轻中度寻常型银屑病，中医辨证口服中药汤剂及配合中医外治法具有独特优势，且副作用少。本科多年应用凉血解毒汤口服联合连蓉膏封包治疗轻中度寻常型银屑病血热证患者，取得较好疗效。基于此，本研究采用随机对照试验，进一步观察凉血解毒汤口服联合连蓉膏封包治疗寻常型银屑病血热证患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020年1月～2021年9月广州中医药大学附属宝安中医院皮肤科门诊及病房收治的寻常型银屑病血热证患者，共80例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。

1.2 诊断标准寻常型银屑病西医诊断标准参照中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会制定的《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》[1]。中医白疕（血热证）的辨证标准参照中华中医药学会皮肤科分会制定的《皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识（2017年版）》[2]，临床表现为：皮损色较红，鳞屑较多，口干口渴、心烦、瘙痒较明显，大便干燥，小便色黄。舌红，苔黄，脉弦或滑。

1.3 纳入标准①符合上述寻常型银屑病西医诊断标准及中医白疕（血热证）辨证标准；②年龄18～60岁，性别不限；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①红皮病型、脓疱型、关节型银屑病及特殊部位银屑病患者；②妊娠期及哺乳期，或近期有备孕计划的患者；③有严重心、肺、肝、肾等内脏疾病的患者；④皮肤有糜烂、感染的患者；⑤过敏体质及对本研究所用药物过敏的患者；⑥依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他治疗措施的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 中药汤剂内服治疗2组患者均给予口服凉血解毒汤治疗。方药组成：槐米15 g、紫草15 g、生地黄15 g、赤芍15 g、白茅根15 g、土茯苓15 g、金银花15 g、白鲜皮15 g，甘草10 g。上述中药颗粒剂均由广州中医药大学附属宝安中医院康美免煎药房提供。每日1剂，分早晚2次冲服，每次200 mL。

1.5.2 观察组 给予连蓉膏封包治疗。用法：将适量连蓉膏（由广州中医药大学附属宝安中医院皮肤科提供；成分组成：芙蓉叶15 g、黄连15 g、黄柏5 g、黄芩5 g、大黄5 g、泽兰叶5 g、皂角刺5 g、木香5 g，用凡士林调成20%软膏）外涂皮损处，用保鲜膜进行包裹，松紧度以患者感到舒适为宜，封包时间2 h后撤除保鲜膜，用纱布清除残余药膏。每日1次，疗程为8周。

1.5.3 对照组 给予卡泊三醇软膏（商品名：金迪银，重庆华邦制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20113541）封包治疗。用法与连蓉膏封包治疗一致。每日1次，疗程为8周。

1.6 观察指标①银屑病皮损面积和严重性指数（PASI）[3]。皮损面积（A）评分：按占比1%～9%、10%～19%、20%～49%、50%～69%、70%～89%、90%～100%分别用1～6分评价；严重程度评分：红斑（E）、浸润（I）、鳞屑（D）均按无、轻度、中度、重度、极重度分别用0～4分评价。计算公式为：PASI评分＝头部（E+I+D）×A×0.1+上肢（E+I+D）×A×0.2+躯干（E+I+D）×A×0.3+下肢（E+I+D）×A×0.4。得分越高，表示病情越严重。②中医证候积分[4]。对红斑、瘙痒、口干口渴、心烦等4个相关中医证候，分无症状、轻度（偶发）、中度（频发）、重度（非常频发）4级，分别按0、1、2、3分进行评分。得分越高，表示症状越严重。

1.7 疗效评定标准参照文献[5]，根据治疗前后PASI评分的变化情况制定疗效标准。疗效指数（%）=（治疗前PASI评分－治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分×100%。痊愈：疗效指数≥90%；显效：60%≤疗效指数＜90%；有效：20%≤疗效指数＜60%；无效：疗效指数＜20%。总有效率=（痊愈例数＋显效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。均采用双侧检验，以Ρ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较观察组40例患者中，男24例，女16例；年龄19～60岁，平均年龄（35.93±10.12）岁；平均病程（4.13±2.09）年。对照组40例患者中，男22例，女18例；年龄20～58岁，平均年龄（36.10±9.57）岁；平均病程（3.95±1.95）年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（Ρ＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗8周后，观察组的总有效率为82.5%（33/40），对照组为60.0%（24/40），组间比较，观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（Ρ＜0.05）。

表1 2组寻常型银屑病血热证患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with blood-heat type of psoriasis vulgaris [例（%）]

2.3 2组患者治疗前后PASI评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的PASI评分比较，差异无统计学意义（Ρ＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的PASI评分均较治疗前明显降低（Ρ＜0.05），且观察组治疗后的PASI评分明显低于对照组，差异有统计学意义（Ρ＜0.05）。

表2 2组寻常型银屑病血热证患者治疗前后银屑病皮损面积和严重性指数（PASI）评分比较Table 2 Comparison of psoriasis lesion area and severity index（PASI）scores between the two groups of patients with blood-heat type of psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

表2 2组寻常型银屑病血热证患者治疗前后银屑病皮损面积和严重性指数（PASI）评分比较Table 2 Comparison of psoriasis lesion area and severity index（PASI）scores between the two groups of patients with blood-heat type of psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①Ρ＜0.05，与治疗前比较；②Ρ＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组例数/例40 40治疗前7.89±1.52 7.70±1.36治疗后1.54±1.04①②2.31±1.05①

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的红斑、瘙痒、心烦、口干口渴等中医证候积分比较，差异均无统计学意义（Ρ＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的各项中医证候积分均较治疗前明显降低（Ρ＜0.05）；组间比较，观察组治疗后的红斑、瘙痒评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（Ρ＜0.05），而2组的心烦、口干口渴评分比较，差异均无统计学意义（Ρ＞0.05）。

表3 2组寻常型银屑病血热证患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM scores between the two groups of patients with blood-heat type of psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

表3 2组寻常型银屑病血热证患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM scores between the two groups of patients with blood-heat type of psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①Ρ＜0.05，与治疗前比较；②Ρ＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例40 40 40 40红斑2.45±0.68 0.80±0.41①②2.23±0.66 1.08±0.66①瘙痒2.20±0.46 0.85±0.36①②2.15±0.43 1.05±0.22①心烦2.03±0.42 0.88±0.33①2.10±0.30 0.93±0.27①口干口渴2.15±0.36 0.90±0.30①2.03±0.36 0.88±0.33①

2.5 安全性评价治疗期间，观察组患者未出现明显的不良反应，而对照组有2例患者皮损处出现短暂性轻微刺痛症状，但未影响继续治疗。

3 讨论

银屑病是一种免疫介导的多基因遗传性皮肤病，病程缠绵，多数患者需要长期治疗。轻中度寻常型银屑病在临床常见，皮损较局限，常外用糖皮质激素、维生素D衍生物、维A酸等药物治疗。糖皮质激素通过抑制皮损处免疫反应，起效快、疗效好，但副作用多、易复发、易形成依赖性，不适宜长期使用。卡泊三醇软膏具有抑制角质形成细胞增殖、分化及调节免疫功能，可诱导角化不全的表皮趋向正常化。有研究[6]指出，卡泊三醇可以通过降低干扰素γ（IFN-γ）、白细胞介素10（IL-10）等炎症因子表达水平，进而有效抗炎、改善皮损。但卡泊三醇能破坏皮肤屏障功能，引起红斑、瘙痒、灼痛等局部皮肤过敏症状，以及引起血清钙水平升高、光敏感与光毒现象等不良反应[7]。

中医称银屑病为“白疕”，明清之前医家多认为白疕由“风、寒、湿、热、虫”外因致病，明清之后则开始重视内外合因致病，提出“血虚”“血燥”致病学说[8]。目前，中医学家多从血论治银屑病[9]，主要辨证为血热、血燥、血瘀。而血热证是临床常见的证型，主要因体内有蕴热，复感风寒或风热，入里化热，或性情急躁、气郁化火，或嗜食辛辣、荤腥、酒酪之品，损伤脾胃而酿生湿热，内外之邪相合，机体失于疏泄，进而火热内生，熏灼血肉肌肤而发为白疕，治宜清热解毒、凉血活血。本研究中，2组患者均口服凉血解毒汤，疗效确切。方中以槐米、紫草、生地黄清热凉血，赤芍既能凉血又兼有散瘀之效；白茅根凉血，土茯苓解毒，两者又兼有清热利湿之效，引热下行，使热从小便解；金银花清热解毒，白鲜皮清热燥湿又兼有祛风止痒之效；甘草调和诸药又兼有清热解毒之效。诸药相配，共奏清热解毒利湿、凉血活血散瘀之功效。

本研究用于封包治疗的连蓉膏的组成成分有芙蓉叶、黄连、泽兰叶、皂角刺、黄柏、大黄、木香、黄芩、凡士林等。其中，芙蓉叶能消肿、解毒、凉血止血，《本草纲目》言其“治痈肿之功，殊有神效”，可见芙蓉叶消肿解毒之力宏。泽兰叶能祛瘀消痈、利水消肿，《日华子本草》言其能“养血气”，调和气血，使肌肤得以濡养，故有利于银屑病皮损的恢复。大黄、黄柏、黄芩、黄连为大苦大寒之品，能清热燥湿、泻火解毒，其中大黄还能凉血、逐瘀、消肿。皂角刺能消肿托毒、排脓，故能引银屑病皮损火毒、热毒之邪透表而出。木香气厚浓烈，行气导气，以气导血，血行则瘀散，切合中医“气为血之帅，气行则血行”的理论。而凡士林有润肤保湿作用。可见，连蓉膏具有清热泻火、解毒凉血之效，符合血热型银屑病血分有热之病机。现代药理学研究表明，连蓉膏（芙蓉膏）具有抗炎抑菌、减轻毛细血管通透性的作用[10-12]。其中，芙蓉叶、泽兰叶可以降低肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IL-6等炎症因子水平，减轻炎症反应[13-14]。黄柏、黄连有效成分黄柏内酯、巴马汀和小檗碱可以降低IL-1β、IL-6和TNF-α水平[15]，进而发挥抗炎作用。大黄可以抑制IL-23/IL-17炎症轴、Th17细胞增殖，从而使IL-1、IL-23、TNF-α等炎症因子表达水平降低，具有抗炎、免疫调节作用[16]。银屑病主要发病机制是由T细胞介导及IL-17、IL-23、TNF-α等多种炎症因子参与的免疫反应。因此推测连蓉膏可能通过降低炎症因子水平，发挥抗炎作用，进而达到治疗银屑病的效果。研究表明，银屑病患者血清及皮损组织的血管内皮生长因子（VEGF）水平表达升高[17]。血管增生的重要因素之一是VEGF增多，与银屑病皮损处真皮毛细血管迂曲扩张有密切联系。而大黄能降低VEGF水平[18]，减少微血管增生，减轻毛细血管渗透性，从而改善银屑病皮损。由于皮肤屏障功能降低，银屑病皮损处与正常皮肤相比，经皮水分丢失增加，继发表皮角化不全及或角化过度[7]，致使皮损处干燥、脱屑。其中炎症因子异常表达是皮肤屏障功能损伤的重要环节[19]。因此，有效提高皮肤屏障功能及抗炎是改善银屑病皮损的重要措施。本研究采用连蓉膏局部封包治疗，能减少银屑病皮损处水分散发，提高角质层水合程度，增加药物的经皮吸收能力，提高药物的穿透量[20]，并且具有良好的抗炎抑菌效果。由此可见，连蓉膏局部封包可以使皮损处水润软化，加速鳞屑脱落、修复皮肤，改善皮肤的屏障功能。

本研究结果示，治疗8周后，观察组的总有效率为82.5%（33/40），对照组为60.0%（24/40），组间比较，观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（Ρ＜0.05）。同时，治疗后，2组患者的PASI评分和红斑、瘙痒、心烦、口干口渴等各项中医证候积分均较治疗前明显降低（Ρ＜0.05），且观察组治疗后的PASI评分和红斑、瘙痒等中医证候积分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（Ρ＜0.05），表明2组患者在口服凉血解毒汤基础上，无论联合卡泊三醇软膏还是连蓉膏局部封包均可有效治疗寻常型银屑病血热证，但以连蓉膏局部封包改善银屑病皮损及瘙痒效果更为理想，而且治疗过程中，观察组患者未出现局部皮肤不适情况，具有安全性高的优点，值得临床进一步推广应用。