不寐病证型-证素分布及用药规律的病例研究

陈奕群，张伟健，庄震坤，罗晓婉，张志玲

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

不寐病是以难以入睡、眠浅易醒，甚则整夜不能入睡为主要表现的临床常见病，始载于《黄帝内经》，相当于现代医学的睡眠障碍[1]。本病易反复发作，其起病时作时止，迁延反复，轻可仅见较难入睡，别无他症，重则彻夜难眠，严重影响患者的日间功能及身心健康[2]。随着现代人生活方式和饮食结构的改变，近年来该病的发病率呈显著增长趋势，目前西医主要采取认知行为疗法或药物疗法进行治疗[1-3]。然而，认知行为疗法在国内难以推广，而药物治疗又存在较多的不良反应，如成瘾性和耐药性，以及远期疗效欠佳等问题[1，4]。而中医药作为治疗不寐病的有效手段之一，方便、经济，疗效确切，尤其在控制疾病发作、减少副作用和降低复发率方面具有显著优势，值得在临床中推广[5]。目前比较一致的观点是不寐病的基本病机为阳不入阴，但临证发现，不寐病的病机发展往往复杂多变，常可见体虚，郁、瘀、湿、热等多种病理因素的相互兼夹与转化[6-7]。而临床上仍缺乏针对不寐病的相关诊疗标准或共识意见，这就造成了临床各家在不寐病的辨证和遣方用药上均有所不同，各成体系，虽有一定疗效，但辨证组方的主观性与不规范性仍可能制约中药疗效的发挥[8-10]。为进一步阐明不寐病的病因病机及用药规律，本研究对近5年深圳市中医院门诊治疗不寐病相关病例的性别、年龄、中医证型、证候要素及用药规律等进行统计分析，以期为不寐病的中医诊疗规范提供参考，从而更好地发挥中医药对不寐病的防治作用。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象所有病例均来源于2016年9月～2021年9月就诊于深圳市中医院门诊，运用中医或中西医结合治疗的不寐病患者，共8 336例。其中，男2 445例，女5 791例；年龄最大90岁，最小10岁，平均年龄40.46岁。

1.2 纳入标准①运用中医或中西医结合治疗不寐病的病例；②中医第一诊断为“不寐病”的病例；③西医第一诊断为“睡眠障碍”或“失眠”的病例；④有明确中医证型的病例；⑤具体中药组成记录完整的病例；⑥运用剂型为中药汤剂（或免煎中药颗粒）治疗的病例。

1.3 排除标准①运用纯西医治疗不寐病的病例；②中医第一诊断“不寐病”包含2个以上证型的病例；③无明确中医证型诊断的病例；④无具体中药组成记录的病例；⑤运用剂型为非中药汤剂治疗，或中药汤剂包含几种不同的剂型的病例。

1.4 病例资料预处理中医证型参照1997年《中华人民共和国国家标准-中医临床诊疗术语（证候部分）》[11]及1993年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]进行校正，如“肝脾不调”统一为“肝郁脾虚”，“肝郁气结”统一为“肝郁气滞”等；中药名称依据2015年《中华人民共和国药典：一部》[13]作统一规范化处理，如“广藿香”统一为“藿香”，“甘草片”“炙甘草”统一为“甘草”等。

1.5 研究和统计方法对2016年9月～2021年9月就诊于深圳市中医院门诊，运用中医或中西医结合治疗不寐病的8 336份病例进行回顾性分析。应用Excel 2016对病例中的性别、年龄、中医证型、证候要素和用药分布情况进行统计并导出；运用SPSS 25.0统计软件对上述数据进行统计分析。计数资料用率或构成比表示，中医证型分布、病位证素、病性证素及用药规律分析均采用描述性分析。

2 结果

2.1 不寐病患者的性别、年龄分布情况共纳入8 336份不寐病病例，其中，男2 445例（占29.33%），女5 891例（占70.67%），男女比例为1∶2.409 4，男女占比情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。不寐病患者的年龄分布在10～90岁之间，其中，年龄最大90岁，最小10岁，平均年龄为40.46岁。不同年龄段的发病分布情况见表1。

表1 不寐病患者不同年龄段的发病分布情况Table 1 Distribution of insomnia patients in different age groups

2.2 不寐病中医证型分布情况8 336份不寐病病例中，共涉及中医证型94种，总频次为8 336次。出现频次最高的前3位证型依次为肝郁脾虚、肺脾气虚、心脾两虚。其中，出现频次在250次以上的8种证型的分布情况见表2。

表2 不寐病患者的中医证型分布情况（频次＞250次）Table 2 Distribution of TCM syndrome types of insomnia patients（frequency being over 250 times）

2.3 不寐病证候要素分析

2.3.1 不寐病的病位证素分布情况8 336份不寐病病例中，共涉及病位证素7个，总出现频次为11 743次，其中以脾、肝、心为常见的病位证素。结果见表3。

表3 不寐病患者的病位证素分布情况Table 3 Distribution of diseases-location syndrome elements of insomnia patients

2.3.2 不寐病的病性证素分布情况8 336份不寐病病例中，共涉及病性证素14个，总出现频次为15 746次；其中，常见的前4位病性证素依次为气虚、气滞（气郁）、阴虚、热（火）。结果见表4。

表4 不寐病患者的病性证素分布情况Table 4 Distribution of disease-nature syndrome elements of insomnia patients

2.4不寐病用药规律分析

2.4.1 不寐病的用药频次统计8 336份不寐病病例中，共涉及中药463味，使用频次共150 554次；其中甘草、白芍、柴胡使用次数最多，其次为白术、陈皮、龙骨、酸枣仁、远志、茯苓、当归、川芎等。使用频次≥2 000次的20味中药的分布频次和频率（频次/150 554×100%）见表5。

表5 不寐病治疗中使用频次≥2 000次的中药分布情况Table 5 Distribution of herbs used≥2 000 times in the treatment of insomnia

2.4.2 不寐病各证型用药分布情况 基于表2的证型统计结果，分别统计8 336份不寐病病例中各证型使用频率最高的前8位药物，其中不寐病8种常见证型用药分布情况见表6。

表6 不寐病8种常见证型的用药分布情况Table 6 Distribution of the medication for the 8 common syndrome types of insomnia

3 讨论

本研究基于深圳市中医院门诊不寐病例的研究结果显示，在不寐病的性别分布方面女性患病人数明显多于男性。《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》[1]指出，性别是失眠的危险因素之一，女性相较于男性更容易发生失眠。陆晓峰等[14]在其研究中表明女性的睡眠质量差于男性。在不寐病的年龄分布方面，指南亦指出年龄也是失眠的危险因素，伴随年龄的增长，其发病率逐年升高[1]。本研究中40～59岁的中年不寐病患者人群约占40%，提示失眠尤其是慢性失眠患者在中年人中较常见，并具有病程缠绵、易反复发作的特点。基于中医学“未病先防，既病防变”的健康理念，在此年龄阶段的中年人群，在日常生活中可在中医理论指导下给予适当的非药物综合干预，如饮食上注意健脾养血，情志上注意保持乐观豁达，生活上注意动静结合、适当锻炼等，以防止疾病的发展[15]。

此外，20～39岁青年阶段的失眠患者占总人数的51.20%，超过半数，提示失眠患者在深圳已经趋向年轻化，考虑与深圳城市的年轻化、快节奏的高压生活方式及不规律的饮食习惯有关，需引起高度重视。邱菊等[16]在其研究中表明，过大的生活及工作压力、不良的饮食作息会导致失眠。相关研究[17-18]表明，此阶段患者的身体素质较中年人群容易恢复，建议及时就诊，给予药物干预。

根据表2证型分布统计结果，临床上失眠患者最常见的8种证型依次为肝郁脾虚、肺脾气虚、心脾两虚、痰热扰心、肝肾两虚、阴虚内热、气阴两虚及脾虚湿困。从中可以看出，不寐病的发病多以脾虚、肺虚、心虚、肝虚、肾虚等五脏亏虚因素为主，部分患者可由肝郁、痰热、虚热、湿气等邪气因素所诱发。中医理论认为，脾为气机枢纽，脾气虚日久则肺气也虚，故可见肺脾气虚证，而气虚则不能助心行血，导致气血运行受阻，心失所养而致不寐；脾虚也可致心失所养，故可见心脾两虚证；脾虚失于运化，水湿内生，故可见脾虚湿困证；聚湿生痰，肝郁日久化热，痰热相合，扰动心神，可致不寐病，伤及阴精，则会导致肝肾两虚证；阴虚生内热，可演化为阴虚内热证；若机体气阴两伤，心失所养，则可见气阴两虚证。

结合病性证素的统计结果可推测，气滞（气郁）（2 805例）和热（火）（1 528例）可能为不寐病发生发展过程的重要驱动因素，而出现频率最高的气虚（6 398例）为其核心病机贯穿于该病的始终。《灵枢·邪客篇》指出：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。气虚则血液化生功能减退而出现血虚（916例），气血亏虚日久必损及阴阳，故中后期患者多以体虚为本，同时伴有血瘀、痰、热、湿、外邪侵扰等虚实夹杂表现。

中医学认为，不寐病发病的总病机当为阳不入阴，阴阳失调。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满”；“不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”以往中医认为其主要证型是心脾两虚、肝火扰心、心肾不交、痰热扰心、心胆气虚[19-20]。然而，伴随国家城镇化的快速推进，互联网及手机的普及使用，现代社会生活已然发生巨大的变化，其最大的特点之一便是人们生活节奏加快，工作压力增大，久坐熬夜成为习惯，过劳成为现状[16]。同时，饮食习惯也较过去更加杂乱。“起居无常，饮食无节”已经成为现代社会的通病。因此，现代社会不寐病发病的病因也当与情志、饮食关系密切[16]。

中医学认为，过度思虑及不健康的饮食习惯会造成脾气虚弱，营气无以泌其津液于脉中以化血，故气虚则血虚，血虚则心神无以为养。气为阳，血为阴，阴阳虚弱故阳不入阴，阴不涵阳，气血不相调和，心失所养而神不安，故见不寐。加之工作学习压力大，社会竞争过于激烈，使人精神紧张，焦虑抑郁，情志不畅，久则肝郁。肝主疏泄，喜条达舒畅，肝郁则气郁，郁结日久则化火，或气滞而生血瘀。脾虚则健运失司，水湿内生，气郁、火、湿气、瘀血阻碍，更使阳不入阴，阴阳失调，而见不寐。临床发现，不寐病患者大多伴有烦躁易怒或焦虑抑郁的情绪障碍表现，现代医学亦把不寐病归为典型的心身疾病。此外，五行学说认为，肝木克制脾土，两者之间存在制胜关系。《金匮要略》亦指出，见肝之病，知肝传脾。肝郁日久，必然横逆克脾土，使脾土更加虚弱，形成恶性循环，故应提高警惕，及时阻断。由上可知，现代社会不寐病发病的主要病机应为肝郁脾虚，心神失养。这与本研究的中医证型、病性证素分布相符合。

从病位证素的统计结果来看，不寐病的病位主要在于心，与脾、肝、肺、肾相关，尤以肝、脾最为密切。明清时期亦有医家对于不寐病与肝脾的相关性进行阐述。《症因脉治》认为：“或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”。《类证治裁·不寐》则指出：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。现代中医认为，脾胃为后天之本，身居中焦，为五脏六腑之源，气血化生之场所；中焦脾胃斡旋气机，为人体气机升降之枢纽，土得木而达；肝胆不舒，肝气可横逆克脾、犯胃，损害脾胃正常的升降运化功能。肝脾相关，肝病则脾为之受累，肝气郁结，则气机升降受阻，脾胃虚弱，则气血生化乏源，故临床常见疲倦乏力、食欲不振、腹胀、喜太息等症状。此外，本研究中气虚占比为不寐病的病性证素之最。气是人体最基本的物质，具有推动人体各种精微物质化生、防御、温煦的功能，故气虚日久为本病迁延缠绵、反复发作的的重要原因。因此，刘红权教授提倡不寐病应刚柔辨证，标本并治，并以治心为主，这对巩固不寐病的临床疗效和减少不寐病的复发都具有重要作用[21]。

本研究用药规律分析结果表明，中医治疗现代社会不寐病，注重将补益虚损、交通阴阳、养心安神、疏肝理气、祛湿化痰等法同用，祛邪固本，气血同调，痰湿瘀热兼治。根据五脏虚损的主次予以调补，根据邪实的病理属性不同，适当配伍祛湿化痰药、重镇安神药、理气药和清热药等。其中，使用频率及关联度最高的前3位中药分别为甘草、茯苓（神）、白芍。甘草甘缓和中，黄元御在《长沙药解》中指出：“甘草备冲和之正味，归水火二气之间，培植中州，养育四旁，乃调济气血、交媾精神之妙药”。研究[22-23]表明，甘草与桂枝、龙骨、牡蛎合用可以降低血清白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平，从而提高睡眠质量，延长睡眠时间。茯苓味甘而平，陶弘景认为其能益气力，保神守中，久服安魂魄，养神。现代中药学认为其能利水渗湿，健脾安神。现代研究[24]表明，茯苓各部位均能治疗心神不安、失眠等问题，其中茯神宁心安神的功效最强，茯苓含有的茯苓总三萜可通过降低海马区天冬氨酸抑制兴奋性神经元，且其羧甲基茯苓多糖具有较好的催眠作用。白芍味苦性平，现代中药学认为其能通过敛阴养血以养心，使心神得养而起助眠作用。研究[25]表明，白芍具有较好的镇静安神作用。此外，白芍与柴胡相合，可使患者气血通调而发挥安神助眠作用，多用于肝气郁结之不寐。研究[26]表明，柴胡皂苷A、D能够使芍药苷的吸收渗透系数显著提高，以促进芍药苷的吸收，两者相互协同，从而增强其疗效。

基于表6各证型常用药物的统计结果，对比《药对论》列举的400余对中药药对，归纳出不寐病常用药对4对，分别为远志-石菖蒲，何首乌藤-合欢皮，龙骨-牡蛎，酸枣仁-五味子[27]。远志苦温，《玉楸药解》认为其辛散开通，开心利窍，益智安神，治心窍昏塞。石菖蒲辛平，《玉楸药解》指出其可开心益智，下气行郁。二者合用，一升一降，开窍宁神。研究[28]表明，石菖蒲具有含细辛醚类化合物的挥发油，可抑制中枢神经系统而起到镇静催眠及抗惊厥等作用。当远志与石菖蒲合煎时可以增加细辛醚类化合物，间接增强石菖蒲的镇静催眠效果[29]。中医认为，合欢皮能解郁安神，何首乌藤能养血安神，两者合用，善治情志不遂所致的不寐病。现代药理实验[30]证明，合欢皮与戊巴比妥钠有显著的镇静协同作用，同时何首乌藤的主要成分夜交藤苷能够提高去甲肾上腺素与抑制多巴胺释放，从而达到抑制神经兴奋，起到镇静催眠作用。龙骨与牡蛎这一药对最早出自于《伤寒论》中，其能平肝潜阳、镇惊安神，适用于顽固性失眠或重症失眠。实验研究[31]表明，龙骨与牡蛎的水煎液能够延长小鼠的睡眠时间，证明两者合用具有镇静催眠的作用。酸枣仁合五味子具有安神解烦的功效，为肝肾同调、滋养安神的代表，两者的醇提取物与戊巴比妥钠具有协同作用，能够起到镇静催眠效果[31]。

由上可知，在不寐病的治疗上，应谨守补虚养心祛邪的治疗原则，发作期以养心安神为主，甚者则重镇安神，兼以祛邪，如疏肝理气、活血化瘀、清热化痰等，中后期兼顾本虚。

综上，本研究基于深圳市中医院近5年治疗不寐病的相关病例，系统阐述了不寐病的性别、年龄、中医证型、病位证素和病性证素的分布特点以及中医治疗不寐病的用药规律，研究结果较好地反映了现代社会不寐病发病的病因病机和临床辨治现状，可为不寐病相关临床诊疗规范与共识的制定提供参考，更好地发挥中医药的防治优势。