基于临床流行病学调查探讨排卵障碍性异常子宫出血的证治特点

黄艳雄，赖慈爱，顾叶文，曹立幸，梁雪芳

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血[1]。排卵障碍性异常子宫出血（abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction，AUB-O）为临床上最常见的AUB类型，约占AUB的50%[2]。排卵障碍包括无排卵、稀发排卵和黄体功能不足[3]，以多囊卵巢综合征、围绝经期、早发性卵巢功能不全和卵巢早衰多见[4]。AUB-O在中医学中可归属于“崩漏”“月经先期”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”等范畴，是妇科临床常见病、多发病，严重危害着妇女的身心健康[5]。大多数AUB-O可以通过药物取得良好的疗效[6]。药物止血是无排卵性AUB-O的首选疗法，包括中医药治疗、西医激素治疗；同时，中医药在后续的调经治疗中也起着重要作用[5]。基于此，笔者以中医理论为指导，以广东省中医院妇科门诊患者为研究对象，采用临床流行病学调查问卷的方式，对AUB-O的病-证-症-治进行研究，探讨AUB-O常见的证治特点，以期为AUB-O的相关研究提供新的思路和方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2018年1月1日至2020年12月31日期间在广东省中医院妇科门诊就诊并明确诊断为AUB-O的病例，共183例。本研究符合医学伦理学要求并通过广东省中医院伦理委员会的审核批准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参考《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》[6]、《妇产科学》[7]拟定。中医诊断及辨证标准参考《中医妇科临床诊疗指南》[8]、《中医妇科学》[9]及《中医诊断学》[10]教材拟定。

1.2.2 纳入标准 ①符合AUB-O的中西医诊断标准；②年龄为10～60岁；③依从性好，能配合调查和随访；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 参照文献[11]，具有以下任意一项者予以排除：①生殖器感染、生殖器肿瘤、生殖道损伤、性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物等引起的AUB患者；②甲状腺、肾上腺、心血管、肝肾功能异常等全身疾病所致的AUB患者；③青春期前和绝经后的出血患者；④与妊娠和产褥相关的出血患者；⑤神经精神疾病或其他原因而不能配合调查的患者；⑥资料不完整的患者。

1.3 调查内容①基本资料：包括性别、年龄、身高、体质量等；②临床资料：包括病史、症状、相关检查、中医诊断及西医诊断，分析中医病性要素及中医证型的分布情况；③临床处方用药情况；④随访调查近期疗效（阴道流血停止时间）及远期疗效（月经周期恢复时间）。

1.4 调查方法制订AUB-O临床流行病学调查问卷，在广东省中医院妇科门诊开展调查研究。调查员为广东省中医院妇科主任医师、副主任医师或主治医师，以及协助调查的妇科专业硕士研究生。本研究已通过伦理审查，遵循知情同意原则，认真填写调查问卷，并对处方用药进行记录。后续电话随访疗效，随访期为6个月。

1.5 数据处理与统计分析由2名工作人员进行数据录入，确保录入数据无遗漏及错误，运用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。针对中医病性要素、中医证型分布、临床表现、处方用药等计数资料用率或百分比表示，主要采用描述性分析。针对疗效等计量资料，分别对中西医结合治疗方案和中医治疗方案的疗效进行正态性检验，若数据为正态分布，用均数±标准差（±s）表示，其中方差齐性者采用t检验，方差不齐者采用校正t检验；若数据为偏态分布，则采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄分布本研究共纳入183例患者，其中，年龄最小为13岁，最大为60岁，平均年龄为（37.38±9.65）岁。

2.2 中医证型分布（病-证特点）从病性要素来看，AUB-O虚证（50.8%）出现频数高于实证（32.8%）、虚实夹杂证（16.4%），结果见表1。从中医证型分布来看，AUB-O患者前5位中医证型分别为肾虚证（19.1%）、脾虚证（9.3%）、肾虚血瘀证（8.2%）、肝郁气滞证（7.7%）、肝郁血热证（7.7%）。结果见表2。

表1 183例排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）患者的中医病性要素分布Table 1 Distribution of disease-nature syndrome elements in patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

表2 183例排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）患者的中医证型分布Table 2 Distribution of TCM syndrome types in patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

2.3 常见的中医证型与临床表现（证-症特点）中医四诊条目经整理后共有169个，对前5位的中医证型的相关临床表现进行描述性分析。①肾虚证的主要症状有：阴道不规则流血、出血质地清稀、有血块、淋漓不尽；全身伴随症状有：神疲乏力、健忘、畏寒、耳鸣、口干、心慌、腰痛、食欲不振、多梦易醒、性欲减退；舌脉主要可见：舌质淡红、舌苔白、脉弦细。②脾虚证的主要症状有：阴道不规则流血、出血颜色淡红；全身伴随症状有：神疲乏力、畏寒、面色淡白无华、四肢无力、食欲不振；舌脉主要可见：舌淡红、舌白、有齿痕、脉细。③肾虚血瘀证的主要症状有：阴道不规则流血、出血颜色暗红、有血块；全身伴随症状有：神疲乏力、面色淡白无华、头晕；舌脉主要可见：舌淡暗、舌苔白、脉细。④肝郁气滞证的主要症状有：行经时间延长、出血颜色暗红、出血质地黏稠、有血块、淋漓不尽；全身伴随症状有：焦虑抑郁、面色萎黄、手足心热、易醒、性欲减退；舌脉主要可见：舌淡红、苔薄白、脉数。⑤肝郁血热证的主要症状有：排卵期出血、点滴即尽、出血颜色暗红；全身伴随症状有：焦虑、潮热、面色萎黄、眼花目眩、乳房胀痛、腰酸痛、喜冷饮；舌脉主要可见：舌红、苔黄、脉细数。结果见表3。

表3 排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）患者主要中医证型的常见临床表现Table 3 Clinical manifestations of the main TCM syndrome types of patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

2.4 处方用药情况（证-治特点）本次研究主要探讨中医处方的使用情况，以中药汤剂为主，分别列举AUB-O的前5种主要证型的常用方剂或药物使用情况。①肾虚证常用方剂为固阴煎加减、两地汤合二至丸加减、举元煎加减；②脾虚证常用方剂为归脾汤加减、补中益气汤加减；③肾虚血瘀证均为自拟方，自拟方中使用频率前10位的中药由高到低分别为：海螵蛸、续断、白术、党参、甘草、墨旱莲、白芍、桑寄生、菟丝子、益母草；④肝郁气滞证常用方剂为逍遥丸加减；⑤肝郁血热证常用方剂为丹栀逍遥丸加减、清经散加减及龙胆泻肝汤加减。结果见表4。

表4 排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）患者的中医处方用药情况Table 4 Prescriptions and medication of Chinese medicine for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

2.5疗效

2.5.1 近期疗效 通过电话随访或复诊，了解患者阴道流血停止的时间（单位：d）。在纳入研究的患者中，采用中西医结合治疗的有76例，采用中医治疗的有107例，对这两种治疗方案进行t检验，发现两者的阴道流血停止时间差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表5。

表5 排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）患者2种治疗方案的近期疗效比较Table 5 Comparison of short-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

表5 排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）患者2种治疗方案的近期疗效比较Table 5 Comparison of short-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

治疗方案中西医结合治疗组纯中医治疗组例数/例76 107阴道流血停止时间/d 7.21±1.98 6.99±2.27差值（95%CI）0.22（-0.42，0.86）t值0.678 P值0.499

2.5.2 远期疗效 远期随访主要了解患者月经周期恢复的时间（单位：d）。6个月后的随访结果显示，中西医结合治疗组有2例患者月经周期未恢复正常，2例患者半年后行全子宫切除术；纯中医治疗组有2例患者月经周期未恢复正常，4例患者失访，1例患者半年后绝经。对剩下的172例患者的远期疗效进行t检验，发现采用中西医结合治疗的患者月经周期恢复时间和采用中医治疗的患者差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表6。

表6 排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）患者2种治疗方案的远期疗效比较Table 6 Comparison of the long-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

表6 排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）患者2种治疗方案的远期疗效比较Table 6 Comparison of the long-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

治疗方案中西医结合治疗组纯中医治疗组例数/例72 100月经周期恢复时间/d 94.30±38.66 96.18±35.53差值（95%CI）-1.87（-13.12，9.37）t值-0.329 P值0.743

3 讨论

3.1 排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）的证治特点

3.1.1 虚则健脾补肾，实则疏肝解郁 健脾补肾法是针对由于脾虚、肾虚引起的气虚不摄，血溢脉外而采取的方法，是治疗AUB-O虚证的最基本、最常用的方法，其目的就在于益气摄血，补益先天及后天之本，使冲任调、气血顺，机体恢复健康。“崩漏”“月经过多”“经期延长”等病症，皆因冲任损伤，损血耗气，不能制约经血，日久渐虚。“四脏相移，必归脾肾”；“五脏之伤，穷必及肾”（《景岳全书》）。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾”；《素问·上古天真论》曰：“肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，可见肾为先天之本，封藏之本，为胞宫之所系。《血证论》云：“古曰崩中，谓血乃中州脾土所摄，脾不摄血，是以崩漏，名曰崩中”，故亦有“脾胃虚损，不能摄血归源”之说。由此可知，本病与脾肾关系密切。有研究通过系统评价显示补肾法[12]、健脾法[13]治疗功能失调性子宫出血的有效率高于西药组。王慧颖等[14]的研究也表明，补肾活血中药治疗功能失调性子宫出血的疗效与西药安宫黄体酮相仿，对临床证候的改善作用优于西药安宫黄体酮。黄健玲教授认为，补肾健脾法为治崩之大法，以先天促后天，后天养先天，使经源盛而经血畅[15]。在本研究中，肾虚证、脾虚证、肾虚血瘀证最常见的症状有不规则阴道出血、神疲乏力、脉细等，与虚证的临床表现相符，常用的方剂如固阴煎加减、归脾汤加减、补中益气汤加减等，与补肾健脾法临床运用指征相符。自拟方的常用药物中的续断性微温，味苦、辛，有补益肝肾之效，《名医别录》言其能“主崩中漏血”；桑寄生、菟丝子均具有补益肝肾之效；白术、党参均有益气健脾之功。可见，健脾补肾法为治疗AUB-O虚证之大法。

疏肝解郁法是针对由于肝郁引起的气机壅滞、郁而不畅而采取的方法，是治疗AUB-O实证的基本方法，其目的就在于行气理滞，疏肝解郁，使气血顺畅，月事往来有时。《薛己医案·女科撮要·经漏不止》认为：“其为患脾胃虚损，不能摄血归源；或因肝经有火，血得热而下行……；或因脾经郁结，血伤而不归经”。《景岳全书·妇人规》则认为：“未有不由忧思郁怒，先损脾胃，次及冲任而然者”。《傅青主女科·血崩》认为：“是不识为肝气之郁结也。夫肝主藏血，气结而血亦结，何以反至崩漏？盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也。治法宜以开郁为主”。在本研究中，肝郁最常见的症状有排卵期出血、焦虑、面色萎黄、乳房胀痛等，与肝郁实证的临床表现相符。清代医家王泰林曰：“肝病最杂，而治法最广，肝气之治，最常者疏肝理气”；《傅青主女科·血崩》曰：“夫健脾则能摄血，肝平则能藏血”。在本研究中，常用的方剂如逍遥丸、丹栀逍遥丸加减等有疏肝解郁之功，常用药物白芍等有柔肝之效，与疏肝解郁法临床运用指征相符。

3.1.2 标本兼顾，活用“塞流、澄源、复旧”AUB-O以虚证（50.8%）为主，随着病程的发展，可见虚实夹杂或兼夹证等证候，故临床治疗时，需要标本兼顾，本研究充分显示了这一证治特点。脾肾气虚，或无力推动血行，停而为瘀，或固摄无权，血不归经，故而得之。《备急千金要方》云：“瘀结占据血室，而致血不归经”。常用药物益母草性微寒，味苦、辛，《本草备要》言其能“通行瘀血，生新血”，可兼顾血瘀之证。血为阴，经血漏之，日久见阴虚之象。《素问·阴阳别论》曰：“阴虚阳搏谓之崩”。阴虚阳亢，相火妄动，迫血妄行，故两地汤合二至丸加减相宜，以滋阴清热，养阴血，止漏下，益肝肾。肝郁气滞，“木郁达之”，气机壅滞，郁而化火，气有余而为火。《傅青主女科》云：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”遂投之以清经散、龙胆泻肝汤加减，以清热凉血、清肝泻火，而达血宁脉顺之目的。

由于AUB-O发病缓急不同，证症各异，当本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用“塞流、澄源、复旧”。塞流，即止血，用于出血时间较长、出血量较大之际，急当塞流防脱，益气摄血，可予补中益气汤、举元煎加减等，亦可配合海螵蛸收敛止血，墨旱莲凉血止血，并可结合现代医学手段如刮宫术、激素疗法等，以及时止血。澄源，即澄清本源，求因治本，此为治疗本病的重要阶段，切勿不管缘由，一概而论，以致虚虚实实之错。本病虽以虚证为多，但不乏实证之源，虚则健脾补肾，实则宜疏肝解郁。复旧，即固本调治，用于血止后继续调经治疗，本固血充而经水自调，可根据中医基础理论指导采用中药人工周期疗法。《丹溪心法附余·崩漏》曰：“若止塞其流，不澄其源，则滔天之势不能遏。若止澄其源，而不复其旧，则孤阳之浮无以止，不可不审也。”故塞流、澄源、复旧相辅相成，共奏标本兼治、固本调经之效。《素问·上古天真论》提到女性不同阶段的生理特点，故有医者提出不同阶段有不同的辨治要点，青春期重在补肾气、益冲任，育龄期重在疏肝养肝、调冲任，更年期重在滋肾扶脾、固冲任[16]。

3.2 结语最近的调查[11]显示，全国范围内AUB-O患者前5位中医证候类型分别为肾气虚证、脾气虚证、气血两虚证、气虚血瘀证、肾阴虚证。在本研究中，AUB-O仍以虚证为主。本研究为岭南地区一个小范围的调查，研究结果发现，针对中西结合治疗方案、纯中医治疗方案在AUB-O的近期疗效和远期疗效差异无统计学意义，说明中医药在治疗AUB-O方面起着非常积极的作用。本研究通过运用临床流行病学调查分析方法，重点探讨了AUB-O的证治特点，即虚证则补肾健脾，实证则疏肝解郁，注重标本兼顾，活用“塞流、澄源、原旧”三法。本研究不仅为AUB-O中医教学、医疗、科研提供了可靠依据，同时也表明所得结果比较客观、真实，符合中医临床诊疗实际情况。