游离髂腹股沟皮瓣修复足部创面皮肤软组织缺损11 例

李 健 蓝益南 李定超 蔡晓斌

足部创面缺损常遗留骨骼、肌腱外露，常规植皮不易成活，皮瓣修复是解决此类创面的有效方法。局部皮瓣只能修复邻近微小创面，因足部皮肤移动性差且周围皮肤软组织少，使得局部皮瓣修复此类创面时受到很大限制[1]。带蒂皮瓣如腓肠神经营养皮瓣修复足部创面后形成蒂部猫儿隆起且皮瓣臃肿明显影响受区美观，再者因供区破坏大，其在足部创面的应用也明显受限[2]。回顾性分析2013 年1 月至2021年6 月浙江省丽水市中心医院收治的11 例足部创面皮肤软组织缺损患者，使用游离髂腹股沟皮瓣切取移植修复，供区创面一期缝合，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

收集浙江省丽水市中心医院2013 年1 月至2021 年6 月收治的足部创面皮肤软组织缺损患者11 例。其中男7 例，女4 例；年龄22～63 岁，平均41.2岁。本组11 例患者均为急性外伤。致伤原因：机器压伤3 例，车祸伤8 例。损伤位置：11 例均为前中足背。损伤程度：单纯足部皮肤软组织缺损6 例，皮肤软组织缺损合并跖骨骨折或肌腱损伤5 例。11 例足部皮肤软组织缺损均采取一期急诊清创，处理骨、肌腱损伤，负压封闭引流敷料覆盖，待创面新鲜后二期行游离髂腹股沟皮瓣切取移植修复，皮瓣大小：4.1 cm×3.2cm～16.5 cm×9.5 cm，平均9.2 cm×6.3 cm。本研究经医院伦理委员会批准，批件号：科研伦审（2022）第（43）号，所有患者及家属自愿签署知情同意书。

2 方 法

2.1 皮瓣设计 髂腹股沟皮瓣主要以旋髂浅动脉供血，该动脉于腹股沟韧带下方约2.5 cm 处发自股动脉，分深、浅两支，均沿腹股沟韧带下方向外侧走行，伴行静脉略粗于动脉[3]。旋髂浅动脉皮瓣主要应用于修复四肢大面积皮肤软组织缺损，游离皮瓣联合髂骨瓣修复四肢皮肤软组织联合骨缺损患者[4-5]。术前常规应用彩色多普勒超声找出皮瓣皮动脉并探查受区动脉情况[6]，皮瓣轴心线为腹股沟韧带下2.5 cm 触及股动脉搏动处与髂前上棘的连线，根据受区缺损原则上轴心线上方1/3、下方2/3，面积增大10%后设计皮瓣[7]。

2.2 手术方法 术中先切开皮瓣临近股动脉一侧的皮肤，仔细分离进入皮瓣皮下的旋髂浅动脉。在深筋膜浅层探查旋髂浅动脉，仔细游离血管蒂，完整切取皮瓣仅血管蒂处不切断，显微镜下适当修薄皮瓣，待皮瓣血运良好后断蒂，将皮瓣移植至足部创面处，根据动静脉口径大小，分别与足背动脉及其伴行静脉做端端吻合或端侧吻合，一期缝合供区创面[8]。

术后绝对卧床及保暖，予补液、抗炎、抗痉挛和抗凝等对症治疗。密切观察皮瓣血供，如出现血管危象早期行血管探查。术后1 周可在床上行下肢功能锻炼，2 周后拆线。

3 结果

11 例足部创面皮肤缺损均采用游离髂腹股沟皮瓣进行移植修复，皮瓣完全成活9 例，1 例皮瓣尖端出现3 cm×1 cm 皮肤坏死，予行清创术后通过换药自愈。1 例皮瓣术后出现静脉危象，急诊探查后仍旧完全坏死，二期行清创、换药及植皮后创面愈合。术后1 周皮瓣完全成活，对患者进行主动与被动相结合的康复功能锻炼，定期进行随访。随访时间3 个月～1 年，平均6 个月，1 例皮瓣稍臃肿予二期皮瓣修整，余皮瓣外观及质地良好，髂腹部供区切口均一期愈合，患者患足行走步态良好，功能恢复满意。典型病例见图1-3。

图1 术前右足受区及髂腹股沟皮瓣术前设计、术中切取情况

4 讨论

图2 术中受区及供区修复情况

图3 术后受区及供区随访情况

足部外伤后皮肤软组织缺损常伴肌腱及骨外露，皮瓣修复是解决此类问题的根本措施[1-2，9-10]。因足部皮肤移动性差，局部皮瓣修复受到很大限制。近年来小腿带蒂腓肠神经营养皮瓣修复足部创面受到青睐[9]。虽然带蒂皮瓣手术简单及安全，但皮瓣臃肿及供区破坏大，往往需行小腿供区植皮而造成第二供区及二期足部皮瓣修整。游离皮瓣在修复此类创面时不但精准度高而且外形美观，特别在修复足部较大创面时更具优势。临床上广为应用的主要为游离股前外侧皮瓣[10]。虽然目前游离的超薄股前外侧皮瓣可以不带阔筋膜，并可以适当修剪穿支周围的皮下脂肪组织，但为了确保皮瓣的成活，股前外侧皮瓣仍会带有不同厚度的脂肪组织，外形相对较臃肿，后期仍要多次行皮瓣修整手术[11]。

本组11 例足部创面皮肤缺损患者均采用游离髂腹股沟皮瓣进行移植修复，效果满意，笔者认为在足部创面皮肤缺损的修复过程当中，游离髂腹股沟皮瓣相比游离股前外侧皮瓣更具优势。首先，因髂腹股沟皮瓣内包含轴心动脉使得皮瓣切取面积大。其次腹股沟皮瓣供区相对隐蔽，皮瓣切取后可一期缝合，无需植皮，远期供区一般遗留线性瘢痕且瘢痕可由内衣裤遮盖，美观度高，符合“泳裤供区”理念[12]，符合“受区修复重建好，供区破坏损伤少”的皮瓣应用原则。腹股沟皮瓣也存在较多缺点，如血管变异率高、口径小、管壁薄，血管吻合显微要求技术高，肥胖人群的皮瓣虽然可沿血管蒂部进行“阶梯状”打薄，但仍旧存在外形臃肿不美观等缺点[13]，并且该皮瓣内无可供缝接的皮神经，使得远期皮瓣感觉恢复欠佳[14]。年轻医师可利用取腹股沟全厚皮植皮、取髂骨植骨等手术时机了解熟悉供区解剖结构，利用断指、腕部切割伤等手术提高巩固显微吻合技术，熟练掌握端端、端侧血管吻合技术，从而在面对不同的血管变异类型时，灵活设计不同的髂腹股沟皮瓣或骨皮瓣用于修复重建，熟练地应用于临床。