周亨德治疗胃癌癌前病变经验

晋丽君

胃癌是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一。目前国内外公认的胃癌演变模式是由Correa[1]提出的“正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”模式。胃癌癌前病变即胃癌形成之前、容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，主要包括肠上皮化生和异型增生两大类[2]。现代医学缺乏阻断或逆转胃癌前病变的有效药物和治疗方法[3]，而中医学可以通过修复胃黏膜损伤，在一定程度上逆转胃癌癌前病变[4-5]。周亨德教授为浙江省名中医、主任中医师，从医60 余载，擅长脾胃病的中医治疗。周老师认为，胃癌癌前病变的发生与饮食、情志、先天禀赋等关系密切，临证时当药食共用，情志共调。笔者有幸跟师学习，兹将周老师经验整理成文，以飨同道。

1 病因有异 虚实有别

胃癌癌前病变无特定的中医病名，也无特异性症状，一般表现为胃脘部疼痛、痞满、嘈杂、嗳气、纳呆等，可归属于中医“痞满”“胃痛”“嘈杂”等范畴。周老师认为，胃癌癌前病变的病因与外邪侵袭、饮食所伤、情志失调、先天禀赋不足等密切相关，以上病因均可导致胃黏膜损伤，尤以饮食所伤和情志失调为重。

1.1 将养失当 脾胃自伤 《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《景岳全书·反胃》曰：“以酷饮无度，伤于酒湿，或以纵食生冷，败其真阳……损胃气而然。”《灵枢·五味》曰：“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”可见，饮食不节、恣食生冷酒醴肥甘、饥饱失常，皆会损伤脾胃，导致脾胃虚弱，纳运失司，易出现胃癌癌前病变的诸多症状。因此，饮食失当是胃癌癌前病变发生的重要原因。周老师在临诊实践中，或见患者减肥无度，不进米面水谷，终日营养素、水果充饥，终致嗳酸痞满；亦有喜夜宵烧烤，酒醴无度，而致胃痛纳呆者，此皆饮食所伤。

饮食之外，将养情志同样重要。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”七情过极，多可致病。尤其是思则伤脾，久思忧虑，则脾胃气虚，饮食不下。而《脾胃论》又曰：“内伤之病皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行”，由此周老师认为七情皆可伤脾，非独思也。情志可以影响脾胃，调情志可以健脾胃，健脾胃也可以畅情志。

1.2 脾虚胃弱 诸症如芒 先天禀赋不足，加之后天或饮食所伤，或情志所伤，或者劳倦体虚，久病未复，皆能引起脾胃虚弱。经云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，脾虚胃弱主要还在于脾胃气虚，而胃癌癌前病变病的关键病机正是正气不足，脾胃虚弱。周老师认为脾胃虚弱，尤其是气虚不足，导致胃黏膜抵抗力下降，胃黏膜充血、糜烂，久则修复不及而生萎缩肠化之变。脾胃亏虚，气血生化亦可乏源，营血不能滋养胃膜，胃膜变薄，腺体萎缩，则黏膜色泽灰暗，进而发展为异型增生等癌前病变。

《脾胃论》曰：“若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾健胃和，可受纳腐熟水谷，化生气血精华以濡养全身。若脾胃受损则运化无权，脾失升运，升清不及，胃失通降，胃气上逆，脾胃失和，气机升降无常，气血生化无源，故出现胃癌癌前病变的诸多临床表现，比如胃脘疼痛、痞满、嘈杂、泛酸、嗳气、纳呆等。周老师强调，脾胃虚弱是胃癌癌前病变发病之本，是病机之关键，贯穿疾病始终。

1.3 本虚标实 气滞湿阻 胃癌癌前病变表现往往虚实夹杂，脾胃虚弱为本为虚，气滞湿浊为标为实。气滞者，多源于情志失调导致的肝气郁结。胃癌癌前病变患者因畏癌心理，多有情志不舒，忧思郁怒。情志不舒则肝失疏泄，肝气郁结于内，横逆犯脾克胃，土虚木乘，胃气受损，受纳失司，脾升胃降失常而有胃痛、痞满、嘈杂、泛酸、嗳气等胃癌癌前病变症状。

《黄帝内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿不自生，脾病而生。脾虚运化水液无权，聚而为湿，内湿又困脾胃为病，体现了中医因虚致实、虚实夹杂的病理变化。且湿性黏滞，疾病多缠绵难愈，故胃癌癌前病变患者常可见湿阻之象。气滞、湿阻日久，津液无法正常输布以滋养脏腑，以致胃络失养，胃黏膜发生糜烂、萎缩、肠化等胃癌前病变。

2 虚实分治 情食同调

周老师认为，胃癌癌前病变的病理性质为虚实夹杂，虚则补之，实则泻之，湿阻当先化湿，气滞当先理气，伤食更需消食健胃，最后以心药一剂而收全功。

2.1 虚则补之 守法为要 胃癌癌前病变的病机以脾胃亏虚为本，“治病必求其本”，从本“虚”论治，补益脾胃为治疗之本。周老师认为，治疗胃癌癌前病变的关键在于修复受损胃黏膜，而补益脾胃可以达到修复胃黏膜的作用。脾以健运为常，胃腑以通为贵，选药宜性味平和，以顾护胃气。凡味厚腻、性辛温燥烈，有碍胃气之品，皆不宜用。周老师常选用炒黄芪、炒党参、炒白术、云茯苓、怀山药等性味平和之品补益脾胃，仿四君子汤、参苓白术散意。黄芪、党参益气健脾，为补气要药，补脾最佳；白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，山药补脾益气，三药均可加强芪、参益气助运之功。周老师认为，黄芪、党参、山药、白术、茯苓补脾胃之虚，脾健胃和则气血旺盛，胃腑胃膜得以滋养，从而修复受损胃黏膜。而诸多单味中药药理研究也证实这些中药具有提高胃黏膜抵抗力及修复胃黏膜的作用[6-10]。此外，周老师指出，补益脾胃不宜峻补，以防阻碍气机，可酌情加用木香、砂仁等行气健脾之品，方可补而不滞，恢复正气。

周老师认为，胃癌癌前病变是缠绵难愈的慢性病，其来既渐，其去必缓，虽临床症状易治，但要逆转胃黏膜萎缩肠化的病理状态必是一个长期的过程，所以在临床上强调“守法”的重要性。“守法”是指守补虚之法，守补益脾胃之法，守治病求本之法是治疗胃癌癌前病变的关键，临证时切合病机，效不更方，“守法”再进。

2.2 实则泻之 祛湿为先 周老师始终认为“湿不自生，脾失运化而始生，致病者湿也，生湿者脾也”，脾虚生湿，内湿又困脾胃为病。故胃癌癌前病变虽以脾虚为本，若脾虚挟湿合而为患，治当化湿为先以祛邪。湿阻者，舌苔厚腻为常。周老师强调“治湿不健脾，非其治也”，临证善用苍白术、霍香、佩兰、川朴、姜半夏、草果仁、羌活、砂蔻仁等燥湿健脾之品。周老师对于上述药物的使用，又特别善于区分细微差别，在疾病的不同时期不同表现给予不同药物组合。对于胃癌癌前病变患者，若处于湿邪较重的时期，嘈杂、脘痞、纳呆、呕呃明显，舌苔厚腻，周老师喜联用苍白术、川朴、姜半夏、草果仁、羌活、砂蔻仁。如遇夏季暑湿季节，霍香、佩兰易苍白术，以燥湿、胜湿、化湿、行气之法共奏其功。若湿邪较轻，脘闷、纳呆等症状不明显，苔根厚腻，可仅选用草果仁、羌活、砂蔻仁合用化湿健脾。

2.3 畅达情志 治防并举 究病之源，不外乎饮食所伤，情志不畅，因此畅达情志，精于食养，是周老师从病因角度提出的治疗措施，同时也是预防复发的措施。肝气宜条达，若情志不舒，肝气不畅而失于疏泄，就会横逆克脾犯胃，出现或进一步加重胃脘不适症状。周老师认为，情志在胃癌癌前病变治疗中的作用不容忽视，通过情志调节往往会取得事半功倍的效果。对于胃癌癌前病变兼有情志不舒的患者，周老师重视疏肝理气、调畅情志，仿柴胡疏肝、逍遥之意以疏泄肝气，健运中州为法，酌情选用醋柴胡、赤白芍、佛手、郁金等疏肝理气之品。肝失疏泄来源于情志不舒，仅投疏肝之品尚有不足之处，先达有训，“心病者尚需心药医之”，故周老师临证常给予患者心理疏导，并劝导其要怡情悦性，以助草木之不逮。

2.4 禁忌有度 食养防复“百病皆由口入”，“饮食自倍，肠胃乃伤”。《素问·生气通天论》又曰：“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味。”饮食与脾胃疾病关系密切。饮食习惯不当会直接刺激胃酸分泌增多，导致胃黏膜反复损伤而出现胃癌癌前病变。周老师从保护胃黏膜的角度出发，认为要忌酸类、辛辣类、甜类、咸类、碱类、油炸类、过烫类食物，以免刺激胃酸分泌过多，同时还能防止疾病复发。

除饮食禁忌之外，周老师认为，饮食不节，脾虚纳运失健，易致脘痞、纳呆、恶心等食积症状，配合使用消食化积药则疗效更佳，亦可防止复发。周老师喜用六神曲、鸡内金、莱菔子、炒谷芽、炒麦芽消食化积。

3 典型案例

患者王某，女性，35 岁，嗜食辛辣。因“中脘嘈杂不适2 年余”于2020 年3 月7 日初次就诊，症见中脘嘈杂，纳谷不馨，得食脘痞，情志不舒，脉细苔厚腻。3 个月前在某医院行胃镜检查提示“慢性萎缩性胃炎伴糜烂”，病理检查提示（胃窦、胃角）轻度萎缩性胃炎伴轻度肠化，Hp（-）。中医诊断：嘈杂病（脾虚夹湿证），治拟化湿为先。拟方：苍白术、川朴、姜半夏各10 g，草果6 g，羌活9 g，砂蔻仁（后下）各3 g，黄连、吴茱萸各3 g，煅瓦楞子（先煎）30 g，海螵蛸15 g，六神曲、莱菔子各10 g，鸡内金6 g，佛手柑、广郁金各10 g，14 剂。3 月21 日二诊：诉嘈杂脘痞症状消失，食欲恢复正常，脉细苔根略厚腻。治拟前方去苍白术、川朴、姜半夏、煅瓦楞子、海螵蛸，14 剂。4 月4日三诊：患者诉无胃脘不适，脉细苔薄。治拟前方去羌活、草果、砂蔻仁化湿之品，再加补益脾胃之品，拟方：炒黄芪、炒党参、怀山药、炒白术、茯苓各15 g，黄连、吴茱萸各3 g，六神曲、莱菔子各10 g，鸡内金6 g，佛手柑、广郁金各10 g，14 剂。后多次复诊无胃部不适，舌苔薄白，以补脾胃之药服用3 个月后停药。治疗期间，嘱患者合理饮食、调畅情志。患者治疗结束后复查胃镜提示慢性浅表性胃炎，病理检查无萎缩、肠化，Hp（-）。随访1 年无复发。

按：患者为胃癌癌前病变状态，平素嗜食辛辣，饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，脾失健运，胃失和降而发为嘈杂之病。同时情志不舒日久而横逆犯脾克胃，胃失和降亦发嘈杂。湿不自生，脾虚内生。患者舌苔厚腻，提示湿邪日久为患，湿阻中焦可见纳呆脘痞之症。故辨证为脾虚夹湿证，治拟健脾化湿，兼疏肝理气。方中苍白术、川朴、姜半夏、草果、羌活、砂蔻仁燥湿健脾；黄连、吴茱萸、煅瓦楞子、海螵蛸调和中焦；佛手柑、广郁金疏肝理气；六神曲、莱菔子、鸡内金消食化积除胀。复诊时待湿去苔清后，周老师以炒黄芪、炒党参、怀山药、炒白术、茯苓补益脾胃药修复胃黏膜。然胃癌癌前病变恙久根深，非朝夕即能收功，效不更方，“守法”再进。轻度肠化患者一般需坚持“守法”服用3 个月补脾胃药方能见效。整个治疗期间，嘱患者合理饮食、调畅情志，体现了周老师药物、饮食、情志共调的治疗原则。