2014—2019年某三甲医院大肠埃希菌临床特征及危险因素分析

李玉蓉，张天成

自青霉素发现以来，各类抗生素的广泛使用挽救了无数患者的生命。但由于抗生素的滥用，尽管各种抗生素不断升级，使得耐药问题在临床越来越普遍，并产生了多重耐药细菌，这已成为世界性难题，在我国更为严重[1]。大肠埃希菌是医院感染常见的致病菌之一，本文回顾性研究了2014年～2019年某三甲医院临床分离的大肠埃希菌的临床分布、耐药性及其危险因素情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014—2019年某三甲医院临床分离的大肠埃希菌感染病例共629例，包括其主要分布的科室、标本类型、耐药率情况。

1.2 菌株来源

收集患者的尿液、伤口分泌物、痰液、脓液、静脉血等标本培养并分离出大肠埃希菌，剔除重复标本。

1.3 细菌分离培养鉴定及质控菌株

研究样本的采集和送检均按照《临床微生物标本规范化采集和送检中国专家共识》[2]进行，然后迅速涂片、培养及药敏试验。细菌培养参考《全国临床操作规范(第四版)[3]，采用全自动分析系统(法国生物梅里埃公司VITEK 2 Compact)鉴定到种。质量控制菌株大肠埃希菌ATCC25922。

1.4 药敏试验

采用琼脂纸片扩散法(K-B法，康泰生物科技有限公司)和最低抑菌浓度法(MIC法，梅里埃诊断产品有限公司)。敏感性判定参照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)标准[4]，替加环素的判定标准按美国FDA推荐的折点标准。

1.5 统计分析

采用SPSS20软件进行统计处理。计数资料采用n(%)表示，采用x2检验或Fisher精确概率法进行比较；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，当P<0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大肠埃希菌科室分布情况

该院629例大肠埃希菌主要分布在普通外科(131，20.83%)、骨科(90，14.31%)和泌尿外科(89，14.15%)，见表1。

2.2 大肠埃希菌标本分布情况

629例大肠埃希菌主要分布在尿液(177， 28.14%)、伤口分泌物(130， 20.67%)和脓液(95， 15.10%)，见表2。

2.3 大肠埃希菌6年间的耐药率对比

大肠埃希菌对一代二代头孢菌素类耐药率均>90%，单环β-内酰胺类、三代头孢菌素类部分耐药。6年间大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物出现了耐药菌株。其余的抗菌药物耐药情况如下：头孢美唑和阿米卡星的耐药率小于5%，妥布霉素耐药率为小于23%，庆大霉素耐药率为大于30%；氨苄西林/舒巴坦的耐药率远远高于哌拉西林/他唑巴坦；喹诺酮类左氧氟沙星、环丙沙星6年的耐药率均大于 40%，见表3。6年来大肠埃希菌对左氧氟沙星耐药率变化有统计学意义(x2=11.788，P<0.05)。

表1 大肠埃希菌科室分布情况[n(%)]

表2 大肠埃希菌标本分布情况[n(%)]

表3 2014—2019年大肠埃希菌的耐药率情况

2.4 大肠埃希菌感染的危险因素分析

2.4.1 大肠埃希菌感染的单因素分析 性别、肠外营养、留置尿管、动静脉置管、肿瘤患者、抗菌药物联合使用和手术史因素是产ESBLs大肠埃希菌感染主要危险因素，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 产ESBLs大肠埃希菌感染危险因素的单因素分析结果

2.4.2 变量赋值 根据单因素分析结果，对单因素分析中有统计学意义的危险因素进行赋值，见表 5。

表5 多因素变量赋值表

2.4.3 多因素Logistic 回归分析 将单因素分析有统计学意义的变量进行 Logistic 多因素回归分析，结果显示留置导尿管(P<0.001)、抗菌药物联用(P<0.001)和手术史(P<0.001)是大肠埃希菌感染的独立危险因素 ，见表6。

表6 产ESBLs大肠埃希菌感染的多因素的二分类Logistic回归分析

3 讨论

大肠埃希菌是引起临床各种感染的主要致病菌之一。随着抗菌药物的大量广泛应用，大肠埃希菌的流行和耐药状况增加了临床抗感染治疗的难度，加重了社会和家庭的经济负担[5]。本研究显示大肠埃希菌主要分布在普通外科、泌尿外科、骨科等科室，究其原因主要与骨科和普通外科患者手术创伤较大，大多数要接受侵袭性检查和治疗，长时间的手术和住院周期，使用抗菌药物频次高，患者体质较弱等因素有关[6-7]。王仙敏等[8]报道中也认为手术具有较大创伤性，其对人体有较大创伤，可增加病原菌侵入机会，进而引发感染。

本次研究显示大肠埃希菌主要分布在尿液、伤口分泌物和脓液等标本类型，可能与大肠埃希菌表面特殊菌毛可使其对尿道上皮细胞表面的黏附能力增强，且还容易使输尿管的蠕动能力减弱，导致细菌不易于由尿液排出，因此尿液标本中的检出率增加[9-10]。孙菡等[11]报道，也可能因患者的免疫力降低导致细菌感染，或以上标本类型为科室常规送检标本有关。张珍丹等[12]报道显示，大肠埃希菌属于尿路感染中最常见的致病菌。6年间该院伤口分泌物检出大肠埃希菌样本比例呈明显下降趋势，提示大肠埃希菌得到了有效防控，与工作人员严格无菌操作、手卫生执行到位、抗菌药物的合理使用有关。

细菌对抗生素产生耐药的可能内在机制包括药物吸收的减少和外排的增加。其多重耐药形成的原因主要与细菌中存在主动外排系统有关[13]。细菌的耐药性分析有助于了解耐药现状，指导临床用药。大肠埃希菌耐药可能与产ESBLs等产生、细菌生物膜形成、外膜蛋白改变等有关[14]。本次研究结果显示，大肠埃希菌对一代二代头孢菌素类耐药率均大于 90%；大肠埃希菌总体上对氨苄青霉素、哌拉西林、复方新诺明耐药率处于较高水平，与李王强等[15]报道大肠埃希菌对上述抗生素耐药率高相一致。单环β-内酰胺类、三代头孢菌素类部分耐药。6年间大肠埃希菌对碳青霉烯类出现了耐药菌株，与于丽侠等[16]报道的大肠埃希菌对氨基糖苷类、碳青霉烯类药物(如亚胺培南、美罗培南和厄他培南)和替加环素的耐药率均较低(均低于10%)相一致。也与赵梅等[17]在一项监测报告中提出大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦含酶抑制剂的复方制剂及碳青霉烯类耐药率较低一致。庆大霉素耐药率呈现明显降低趋势；氨苄西林/舒巴坦的耐药率远远高于哌拉西林/他唑巴坦；喹诺酮类左氧氟沙星、环丙沙星6年的耐药率逐年下降。与李丽等[18]对2000—2011年大肠埃希菌耐药性变化趋势的meta分析发现，大肠埃希菌对头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率呈现逐年升高趋势报道不一致，也与G Karam 等[19]报道2011年至2014年间，大肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药性也显着增加不一致，与韦用兰等[20]报道大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药性最低，而对头孢噻肟、环丙沙星和左氧氟沙星较高相一致。此外，细菌耐药性与抗菌药物使用强度相关性分析结果显示[21]，大肠埃希菌对左氧氟沙星耐药率下降与喹诺酮类抗菌药物使用强度下降有关；6年间大肠埃希菌的耐药率无增长明显的抗菌药物。分析其原因：抗菌药物治疗是目前临床治疗大肠埃希菌感染的常用手段，这几年医院的感控部门和药剂科对抗菌药物的使用作出了明确的规定和实行严格的奖罚措施，临床医务人员对多重耐药菌的重视和对多重耐药菌的相关规定执行到位。本研究中结果显示，出现大肠埃希菌感染的危险因素包括男性、肠外营养、导尿管、动静脉置管、肿瘤、抗菌药物联用、手术史是大肠埃希菌的危险因素，这与国内外报道的医院感染产 ESBLs 大肠埃希菌危险因素基本相一致[22-23]。多因素分析发现，导尿管、抗菌药物联用和手术史是大肠埃希菌感染的独立危险因素[24]。与蒋冬香等[25]报道，使用第三代头孢菌素、尿道插管及抗菌药物联用是产ESBLs大肠埃希菌医院感染的危险因素相一致。

综上所述，该院2014—2019年大肠埃希菌主要分布在普通外科、泌尿外科和骨科，留置尿管、抗菌药物联用和手术史是产ESBLs大肠埃希菌感染的独立危险因素，针对这些危险因素，该院应该采取综合措施，加大监测的力度，药剂科根据药敏结果指导合理使用抗菌药物，而高发的科室根据实际情况和特点，切实提高大肠埃希菌的防控水平。