双能CT足踝部尿酸盐结晶解剖部位沉积特点与痛风病程相关性研究

张 艳 贺振东 袁慧书

痛风是一组嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致代谢性疾病，临床表现为高尿酸血症和反复发作的急慢性关节炎，晚期常合并痛风石沉积、慢性肾脏损害、关节畸形等［1］。痛风性关节炎严重影响人们的生活质量，其中，足部是其最常累及的部位［2］。近年来，双能CT（DECT）痛风成像技术广泛应用于临床，已纳入美国风湿病学会（ACR）和欧洲风湿病防治联盟（EULAR）2015年版痛风分类标准［3］。本文旨在利用DECT研究痛风患者足踝部尿酸盐（monosodium urate，MSU）结晶解剖部位的沉积特点随病程迁延变化的规律。

方 法

1. 研究对象

回顾性收集2019年1月至2021年3月于北京大学第三医院风湿免疫科门诊就诊或住院并诊断为痛风的患者。痛风诊断依据为ACR/EULAR 2015年版痛风分类标准。

研究对象纳入及排除标准：痛风患者均于痛风急性发作期间接受痛风DECT检查并血尿酸（SUA）水平检测，且均未进行规律的降尿酸治疗（ULT）；均排除其他弥漫性结缔组织疾病，且均无金属置入术史。

本研究共纳入101例痛风患者，根据其病程分别归入痛风首发组（32例，病程小于2周）、早期痛风组（31例，病程大于6个月、小于3年）与晚期痛风组（38例，病程大于3年）。各组病例间的性别比、年龄和血尿酸水平差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1 各组痛风患者基本信息

2.双能CT检查和图像后处理

所有患者均行足踝部痛风检查。采用西门子二代双源CT（Somatom Deinition Flash）及后处理工作站Syngo MMWP VE23A。使用DECT痛风分析软件（Dual‑ernergy Gout）及自带体积测量软件（Volume）检测MSU及测定体积。Gout参数设置：软组织140 kV、80 kV CT值50 HU，比率为1.36，CT值计算范围150～500 HU，范围为5，空气距离为5，骨距离为10，层厚0.6 mm。Gout后处理得到多平面重组（MPR）灰度伪彩融合图像及容积再现（VR）伪彩融合图像，MSU结晶以高亮绿色显示。Volume软件CT值设置：上限为-1 HU，下限为-100 HU。将Gout分析所得序列调入Volume软件，自动标记MSU结晶兴趣区，并计算得到容积范围内MSU结晶体积之和。

3.MSU结晶评估

由2名从事骨肌影像诊断10年以上并对双能CT痛风诊断经验丰富的影像医生，对特定肌腱和关节及其周围处MSU结晶沉积情况进行评价，当二者意见不一致时，共同协商达成一致。根据肌腱走行、止点位置及关节构成，将足踝部肌腱与关节分为以下特定解剖部位：小腿后群肌腱、足底肌腱、小腿外侧群肌腱、足背小腿前群肌腱、踝关节、跗骨间关节、跗跖关节、跖趾关节及趾间关节。MSU结晶形态六分制评分标准：0分，无MSU；1分，仅分散或聚集的亚毫米结晶（直径<1 mm）；2分，存在散在的结节状结晶（1 mm<直径<3 mm）；3分，结节状和亚毫米MSU结晶并存；4级，存在团块或斑片状痛风石（直径>3 mm），无亚毫米结晶并存；5级，团块或斑片状痛风石与亚毫米MSU结晶共存。其中，亚毫米MSU结晶判定须排除系统噪声。

4. 统计学分析

结 果

1.MSU结晶体积结果

痛风首发组、早期痛风组与晚期痛风组患者足踝部MSU结晶体积差异有统计学意义（Z=11.473，P<0.05），3组体积分别为0.015（0.01，0.062 5）mm3、0.06（0.01，0.24）mm3与0.135（0.01，0.742 5）mm3。病程相近2组间痛风患者足踝MSU结晶体积间差异均无统计学意义（P>0.05）。痛风病程与足踝部MSU结晶体积成正相关（P<0.05），痛风病程可作为MSU结晶体积的预测指标。

2.足踝部特定解剖部位MSU结晶检出率

痛风首发、早期痛风与晚期痛风组患者足背小腿前群肌腱、踝关节、跗跖关节及跖趾关节处MSU结晶检出率差异有统计学意义（P<0.05），以上部位MSU检出率均随病程延长而增大。3组痛风患者小腿后群肌腱、小腿外侧群肌腱、足底肌腱、跗骨间关节及趾间关节等处的MSU检出率随病程延长无明显变化（P>0.05），其中小腿后群肌腱的MSU结晶检出率最高（96.9%、100%与97.4%），而趾间关节处检出率最低（3.1%、3.2%与5.3%）。此外，病程相近的2组痛风患者间MSU检出率比较，早期组与晚期组患者足背及小腿前群、踝关节及跖趾关节处MSU结晶检出率差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2 各组痛风患者足踝部特定解剖部位MSU结晶检出率

3.足踝部特定解剖部位MSU结晶形态评分

痛风首发组、早期痛风组与晚期痛风组患者间在小腿后群肌腱、足背小腿前群肌腱、踝关节及跖趾关节处MSU结晶形态评分差异有统计学意义（P<0.05），以上部位处MSU结晶形态随病程延长而逐渐增大，结节状MSU结晶和团块状痛风石增多。3组痛风患者均以小腿后群肌腱处亚毫米MSU结晶检出率最高，占比为87.5%，64.5%与55.3%；3组痛风患者在踝关节及跖趾关节处痛风石检出率递增，占比分别为3.1%、9.7%与26.3%，以及0%、6.5%与34.2%。此外，病程相近的两组痛风患者间MSU结晶形态评分比较，早期痛风组与晚期痛风组患者在足背小腿前群肌腱、踝关节及跖趾关节处MSU结晶形态评分差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表3。典型病例MSU结晶形态见图1。

图1 典型病例MSU结晶大小和形态

表3 各组痛风患者足踝部特定解剖部位MSU结晶形态学评分

讨 论

随着人们生活水平提高和饮食结构的改变，痛风发病率逐年上升，严重影响人们的生活质量。痛风DECT成像技术，凭借其快速、无创，以及高灵敏度和高特异度［4-20］，目前已成为痛风临床诊断的重要工具。本文旨在研究足踝部MSU结晶解剖部位沉积特点与痛风病程的相关性，以期为痛风的临床诊断和治疗疗效评估提供更多依据。笔者曾将痛风首发患者纳入早期痛风患者组，对比研究该痛风早期组与晚期痛风患者足踝MSU结晶沉积规律［21］。研究发现随着痛风病程延长，足踝肌腱处MSU结晶沉积无明显变化，亚毫米状MSU结晶是足踝肌腱处MSU沉积的主要形态。本文在此基础上进一步细化病程，研究痛风首发、不含首发的早期痛风及晚期痛风3组病程痛风患者的足踝MSU沉积规律，并就病程相近2组行组间比较，进一步探究足踝MSU结晶沉积随病程变化的解剖规律。

本研究3组痛风患者足踝MSU结晶总体积间有明显差异，MSU体积与痛风病程成正相关。随着病程延长，痛风患者在足背小腿前群肌腱、踝关节、跗跖关节及跖趾关节这4处的MSU结晶检出率明显上升；且在小腿后群肌腱、足背小腿前群肌腱、踝关节及跖趾关节四处的MSU结晶形态呈增长趋势。痛风首发与早期痛风患者足踝部MSU结晶总体积，特定解剖部位处MSU结晶检出率及形态评分均无明显差异，提示小于3年的早期痛风与痛风首发状态下MSU结晶沉积状态相似。该结果说明由无症状高尿酸血症期到痛风首次发作，这一过程中已经发生MSU结晶沉积并不断积累；而痛风首次发作后MSU结晶沉积进程变缓，推测可能与药物摄入、饮食控制等外界因素干预有关。此外，本研究晚期痛风组患者较早期痛风组在足背小腿前群肌腱、踝关节及跖趾关节处MSU结晶检出率及形态评分均增大，且晚期痛风患者在踝关节及跖趾关节处发生痛风石沉积概率明显增大。以上结果说明至晚期痛风阶段，MSU结晶沉积的累积效应更为凸显，且易在踝关节及跖趾关节等处形成巨大痛风石进而侵蚀骨质造成骨质破坏，该现象可能与以上部位负重程度有关。

针对足踝肌腱处MSU结晶沉积随病程的变化情况，本研究中3组痛风患者仅在小腿后群肌腱及足背小腿前群肌腱处MSU结晶形态有差异，但3组均仍以小腿后群肌腱处亚毫米MSU结晶检出率占比最高（87.5%，64.5%与55.3%），而足背小腿前群处MSU沉积受累仅在晚期痛风患者中有上升趋势（3.1%，3.2%与23.7%）。该结果与笔者前期研究结论一致，说明DECT检出小腿后群肌腱处亚毫米MSU结晶对痛风诊断具有重要意义。2015年ACR和EULAR痛风分类标准引用Mallinson等［19］的结论，将痛风DECT检出的亚毫米点作为伪影排除。但Mallinson等［19］、Dalbeth等［20］等学者定义亚毫米伪影为系统噪声造成的均匀或离散分布点，典型分布于肌间隔；并强调DECT检出肌腱、韧带中亚毫米MSU结晶对临床有指导意义。本研究结果进一步印证该结论。因此，对痛风DECT检出的亚毫米MSU结晶给予正确判读对痛风临床诊断具有重要意义。

综上所述，MSU结晶沉积在痛风早期进展缓慢，而在痛风晚期累积效应更为凸显，易在踝关节、跖趾关节等处形成巨大痛风石；DECT检出小腿后群肌腱处亚毫米MSU结晶对痛风的临床诊断具有重要意义。