针刺结合动力灸治疗强直性脊柱炎临床研究 *

(南京市秦淮区中医医院，江苏 南京 210006)

强直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis，AS)[1]是一种以侵犯中轴关节为主的慢性自身免疫系统疾病，主要表现为骶髂关节和脊柱关节附着点炎症为主要临床表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直等。我国AS的发病率为0.3%～0.4%，发病人群主要以男性为主[2-3]，此病发病隐匿，早期容易误诊为其他疾病，研究表明我国AS的评价确诊延误时间为6年左右[4]。AS的病因病机不明确，且尚无治愈方法，治疗主要有药物、非药物和手术等，目的在于控制病情发展、降低致残率等。而从中医角度来看，AS属痹病”“骨痹”“肾痹”等范畴，中医治疗本病的疗法繁多，其中针刺和艾灸疗改善AS临床症状有较好的疗效；本篇使用针刺结合动力灸治疗强直性脊柱炎，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 选自2016年6月—2019年6月在秦淮区中医医院针灸科门诊就诊的48例强直性脊柱炎患者为观察对象，按照随机数字表的方式分为治疗组和对照组，每组24例。治疗组男18例，女6例，年龄24～59岁，平均(38.54±10.375)岁，平均病程(6.06±5.30)年，根据骶髂关节X线划分早中期18例、晚期6例；对照组男16例，女8例，年龄22～59岁，平均(39.08±10.717)岁，平均病程(5.98±5.38)年，根据骶髂关节X线划分早中期17例、晚期7例；两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准 ①符合美国风湿病协会修订的纽约标准中关于强直性脊柱炎的诊断标准[5]；其中放射学标准：0级为正常骶髂关节；Ⅰ级为可疑或极轻微的骶髂关节炎；Ⅱ级为轻度异常，局限性的侵蚀、硬化，关节间隙正常；Ⅲ级为中度异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项(或以上)变化如关节侵蚀、硬化，关节间隙增宽或狭窄，或关节部分强直；Ⅳ级为严重异常，骶髂关节完全强直、融和，伴或不伴硬化；根据骶髂关节X线的表现分为早、中、晚期，其中早期对应Ⅰ～Ⅱ级，中期对应Ⅲ级，晚期对应Ⅳ级。②符合中医诊断学中关于“大偻”或“痹病”或“骨痹”的诊断标准。③年龄为18～60岁之间。④停用皮质激素、免疫抑制剂，以及其他治疗或改变病情药至少在1个月以上者。

1.3排除标准 ①哺乳期妇女或妊娠；②伴有严重并发症，如阿-斯综合征、肾衰竭等肺、心、肾的病变；③合并有严重原发性疾病患者，如心脑血管、肝、肾和造血系统疾病等；④其他血清阴性脊柱关节病，或合并有其他风湿类疾病患者；⑤不能耐受针灸治疗者。

1.4治疗方法

1.4.1治疗组采取针刺结合动力灸 针刺选穴：夹脊穴(第1颈椎至第5腰椎)、大肠俞、阳陵泉、委中。临症加减：湿热痹阻证加大椎、曲池；寒湿痹阻证加腰阳关、阴陵泉；瘀血痹阻证加血海、膈俞；肾阳亏虚证加肾俞、命门；肝肾不足证加肾俞、肝俞。

操作方法：选取安迪牌1.5寸(0.25×40 mm)无菌毫针，双侧夹脊穴交替进针(如左取C2、C4、C6……，则右取C3、C5、C7……)，隔日交换取穴，进针时针尖向后中线方向斜刺45°～60°，缓慢进针，针刺深度为1～1.2寸。大肠俞、阳陵泉、委中均为直刺，针刺深度为1～1.2寸，待得气后行平补平泻手法。以上各穴均留针30 min。

动力灸操作：操作部位：足太阳膀胱经(背部第一侧线)，督脉(大椎至腰俞段)。操作方法：患者采取俯卧位，医者点燃8支艾条备用，将经中药药液(以桃仁、红花、地龙、丝瓜络、葛根、片姜黄等熬成)浸泡过的红布平铺于操作台上，红布上放置皱纹纸(或棉纸)，然后将红布、皱纹纸卷起艾条并包裹住，趁热在施术部位用推、按、揉、点、抖、震等推拿手法，注意力度适中，动作柔和使热力向深层渗透，以患者感觉舒适为度，待热力消退后再换一根艾条，每次治疗30 min。

针刺治疗结束后进行动力灸治疗，每日一次，每周治疗5 d，1个月为一疗程。

1.4.2对照组采取针刺 针刺选穴、临症加减穴位、操作方法：均同针灸组。

同时，两组均使用扶他林治疗，75 mg，每日一次，可酌情加量。

1.5观察指标 ①临床疗效：参照《中医病证诊断疗效标准》[6]拟定。显效：疼痛消失，活动功能改善或恢复正常，主要生化指标恢复正常；有效：疼痛减轻，活动范围增大，体力劳动轻度受限，主要生化指标值下降；无效：症状及体征无改善。②Bath AS功能指数(BASFI)：采用10 cm目视模拟标尺法。根据问题的提示，在标尺上对应位，用“X”标出。BASFI计分：BASFI=各项评分之和/10。采用VAS法标示各项活动的难易程度，总评分为各项平均分。③脊柱疼痛评分：采用VAS评分以0为一端，表示无痛，以10为另一端，表示疼痛剧烈；疼痛评分为：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

2 结果

2.1临床疗效比较 两组相比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组临床疗效比较(n=24)

2.2BASFI、脊柱疼痛评分比较 两组患者BASFI评分、脊柱疼痛评分治疗前组内相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗前后相比较明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗后治疗组的评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组治疗前后BASFI评分、疼痛评分及其比较

3 讨论

从中医学角度来看，既往并无强直性脊柱炎的病名及相关诊断，故根据症状、病因病机等将其归属于“骨痹”“肾痹”等范畴，现依据《素问·阴阳应象大论》中“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气丛之，乃生大偻”，中医病名定为“大偻”[7]，还有近现代医家将其命名为“尪痹”“偻痹”[8]，强直性脊柱炎因机体肝肾亏虚，阳气不足，失于温煦，风寒湿邪痹阻筋骨，发而为病。笔者认为强直性脊柱炎属本虚标实，以肝肾亏虚为本，风寒湿为标，治疗时以补肝益肾为主。从经络理论来看，强直性脊柱炎病变部位在脊柱、腰尻，督脉“行于后脊正中”，且《难经》：“督脉为病，脊强而厥。”而《灵枢·经脉》中言：“足太阳膀胱经是动则病……项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结……项、背、腰，尻、腘、踹、脚皆痛，小指不用。”督脉、膀胱经感邪则出现腰背部疼痛、活动不利等症状，甚者“尻以代踵，脊以带头”。所以针刺治疗强直性脊柱炎多从督脉、膀胱经论治；本项研究中针刺选穴以夹脊穴、大肠俞、阳陵泉、委中等，大肠俞、委中均为足太阳膀胱经穴，大肠俞为大肠的背俞穴，针刺之属局部取穴；委中穴[9]位于腘窝正中，足少阴之气在里上行，足太阳在表下行，二者相重叠，故协于肾，治腰脊疼痛有奇效；阳陵泉属胆经下合穴，又为筋会，善治筋病，有强筋健骨之效；夹脊穴属经外奇穴，位于督脉及足太阳膀胱经之间，夹脊穴[10-11]在经脉循行上与任、督等相联系，刺之既可温督通阳，滋补肝肾，填精益髓，还可通过局部肌肉、血管来改善血液循环、解除肌肉痉挛，缓解组织疼痛；研究表明[12-13]针刺夹脊穴可调控C3、C4及内源性的ATP等炎性因子的浓度，从而调整机体耐受疼痛的水平，发挥镇痛效应，而强直性脊柱炎本身就是脊柱附着点和骶髂关节的慢性炎症，陈小波等[14]研究发现针刺夹脊穴和督脉穴可调节AS患者血清中HMGB1和β-CTX水平，从而控制炎症反应，减轻疼痛，改善症状。

动力灸疗法[15]是在实按灸-太乙神针灸的基础上发展起来的创新灸法，此法将中药湿敷、艾灸、推拿3种治疗方法结合起来，具有疏通经络、调气活血、散寒止痛等功效，此法相比于实按灸安全性高，比悬起灸取效快，疗效佳。强直性脊柱炎一般先侵犯骶髂关节，后多向上发展累及脊柱、中轴骨骼、四肢大关节等，出现关节疼痛、活动强直，而动力灸的施灸部位以督脉、膀胱经为主，操作时强调柔和、有力、均匀，顺着斜方肌、背阔肌、棘肌等肌肉走行方向行推、按、揉、点、抖等手法，可松解脊柱两侧粘连、挛缩、变性的软组织，激活腰背肌力量，改善关节活动度以延缓病情；李世龙等[16]使用脊柱平衡推拿老年强直性脊柱炎患者，表明此法可促进脊柱淋巴液和血液循环，减轻炎症反应以减轻疼痛，改善关节活动度，从而改善患者生活质量。黄儒[17]使用通督柔肝推拿手法治疗强直性脊柱炎，可疏导督脉、膀胱经的瘀滞之气，从而温煦机体，通畅经脉之气，缓解临床症状；足太阳膀胱经皮部是十二经脉皮部最大的一支，浸泡过中药药液的棉布在施灸时直接作用于足太阳膀胱经皮部，药物经皮部渗入腠理，受卫气运行影响，外行肌表，内达脏腑，充分发挥其活血化瘀、温经止痛的作用；督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，足太阳膀胱经中包含诸多背俞穴，具有调节肝脾肾等脏腑功能，艾灸督脉及膀胱经可温通经脉，振奋阳气，驱散寒邪，动力灸中灸温适中，着皮肤而不化脓，徐徐温煦。研究表明[18-19]艾灸可纠正自由基代谢紊乱，抑制IL-1β、IL-17等炎性因子释放，增强免疫功能。动力灸疗法将推拿的滑利关节、艾灸的温经通络、药物的活血化瘀三者巧妙的结合在一起，施术于督脉、膀胱经，充分发挥其填精益髓、温督壮阳的作用，以达到治病求本的疗效。

强直性脊柱炎的发病机制暂未明确，且暂无治愈方法，临床上[20]主要以药物、非药物治疗和手术治疗为主，药物主要有非甾体类消炎药、肿瘤坏死因子抑制剂、缓解病情抗风湿药等，非药物治疗主要有针刺、康复运动疗法等。本次研究使用针刺结合动力灸的疗法治疗强直性脊柱炎，结果表明治疗组有效率显著高于对照组，且治疗后治疗组BASFI评分、脊柱疼痛评分均明显低于对照组，提示针刺结合动力灸可有效改善临床症状，且提高患者生活质量、减轻脊柱疼痛，值得推广。