藤黄健骨胶囊联合针灸治疗膝骨关节炎疗效及对血清炎症因子、骨代谢指标和生活质量的影响

王建成，崔建峰，马艾菲，李 鹏

(1. 廊坊市人民医院，河北 廊坊 065000；2. 文安县医院，河北 文安 065800；3. 河北燕达医院，河北 廊坊 065200)

膝骨关节炎(KOA)是慢性退变性骨关节疾病，其发病机制尚不明确，目前尚无法根治[1]。西医主要以对症治疗为主，如肌肉强化锻炼、配戴矫形器、药物治疗(非甾体抗炎药、透明质酸注射液、皮质类固醇注射液等)等，但患者在停止治疗后易复发，且药物治疗会导致胃肠道不适、肝肾功能损害等不良反应，总体疗效不佳[2-3]。中医药治疗关节疾病如KOA具有良好的疗效，中医认为KOA多因肝肾不足、骨髓失养导致膝部气血运行阻滞所致[4]。藤黄健骨胶囊具有补肾活血、止痛功效，以往临床研究表明其对骨质疏松、骨性关节炎等均有明显改善作用[5-6]。针灸是中医传统治疗方法，对KOA具有良好的治疗效果，且不良反应少，已被中国骨关节炎诊疗指南和美国骨科医师学会指南所采用[7]。然而，目前关于两者联合应用的临床研究较少。本研究通过观察藤黄健骨胶囊联合针灸治疗KOA患者的疗效和安全性，以期为临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[8]且经过实验室检查、影像学检查等确诊为KOA，KL(Kellgren-Lawrence)分级Ⅰ～Ⅲ级。②中医辨证参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[9]中KOA肝肾亏虚、筋脉瘀阻型，主症：关节隐隐作痛，屈伸不利，痛有定处或游走不定；次症：膝关节肿胀拘急，腰膝酸软无力，活动不畅，遇劳更甚；舌淡红，少苔，脉沉细无力。以主症和2个以上的次症，结合舌脉即可确诊。③年龄45～75岁。④近1个月未使用相关药物治疗。

1.2排除标准 痛风、类风湿关节炎、化脓性关节炎、关节结核者；伴严重的心肝、肾及脑血管疾病者；不能配合治疗者；对治疗药物不耐受者。

1.3一般资料 纳入2020年1月—2021年10月在廊坊市人民医院与文安县医院治疗且符合上述标准的KOA患者82例，患者对研究知情，研究方案符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。随机将患者分为2组：研究组41例，男23例，女18例；年龄50～75(57.3±5.2)岁；病程3.0～11.6(6.64±3.26)年；KL分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级23例，Ⅲ级6例。对照组41例，男21例，女20例；年龄45～74(55.4±4.2)岁；病程2.0～12.0(6.25±2.46)年；KL分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级24例，Ⅲ级7例。2组患者基础资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4治疗方法 对照组：患者取仰卧位，于髌骨下内侧或外侧进针，若有积液，先抽取积液，再缓慢注入玻璃酸钠注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字 H20051838，规格：2.5 mL∶25 mg/支)，出针后按压针孔，将无菌敷料覆盖于穿刺点，嘱咐患者缓慢屈伸膝关节，每周注射1次，连续注射5周；同时口服藤黄健骨胶囊(甘肃省西峰制药有限责任公司，国药准字Z20123001)4粒/次，2次/d，连服5周。研究组：在对照组治疗基础上，参考《针灸标准化工作手册》[10]进行针灸治疗，取穴：阿是穴、委中(双)、肾俞(双)、足三里、血海、关元、环跳、曲池、膈俞、内外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、梁丘，气血不足者加脾俞、气海；瘀血阻络者加内关；痰浊上扰者加丰隆、中脘。针刺得气后留针20 min，其间行针1次，1次/d，隔日1次，连续治疗5周。

1.5观察指标 ①治疗前后参照文献[11]对主要症状和次要症状进行评分，范围0～4分，分数越高提示症状越重。②治疗前后根据VAS评分量表评估膝关节的疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧痛[12]。③治疗前后根据Lysholm评分量表(主要包括行走、关节肿胀、膝关节稳定性、跛行等)评估膝关节功能，分数越高膝关节功能越好[13]。④治疗前后采用ELISA法检测2组患者血清中炎症因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、转化生长因子-β(TGF-β)水平，采用放射性免疫法检测血清中骨代谢指标骨钙素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、I型胶原C端肽(CTX-I)水平。⑤治疗前后根据GQOL-74评分量表评定患者的生活质量，包括社会功能、躯体功能、心理功能、物质生活4项，分数最高100分，分数越高生活质量越好[14]。⑥治疗5周后，参考文献[9]及患者的主观感觉、膝关节功能进行疗效评价。显效：疼痛消失，膝关节活动正常，中医症状积分下降≥70%；有效：疼痛减轻，能够进行日常活动，但不能负重，中医症状积分下降≥30%但<70%；无效：疼痛缓解不明显，中医症状积分减少<30%。⑦记录2组治疗相关不良反应。

2 结 果

2.12组中医症状积分比较 治疗后，2组患者中医症状积分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组膝骨关节炎患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组疼痛VAS评分比较 治疗后，2组患者疼痛VAS评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组膝骨关节炎患者治疗前后VAS评分比较分)

2.32组Lysholm评分比较 治疗后，2组患者Lysholm评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组膝骨关节炎患者治疗前后Lysholm评分比较分)

2.42组炎症因子指标比较 治疗后，2组患者血清TNF-α、IL-1β、TGF-β水平均明显低于治疗前(P均<0.05)，且研究组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组膝骨关节炎患者治疗前后血清炎症因子水平比较

2.52组骨代谢指标比较 治疗后，2组患者BGP水平均明显高于治疗前(P均<0.05)，TRACP、CTX-I水平均明显低于治疗前(P均<0.05)；且研究组BGP水平明显高于对照组(P<0.05)，TRACP、CTX-I水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组膝骨关节炎患者治疗前后骨代谢指标比较

2.62组生活质量评分比较 治疗后，2组患者社会功能、躯体功能、物质生活、心理功能评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且研究组各项评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表6。

表6 2组膝骨关节炎患者治疗前后生活质量GQOL-74评分比较分)

2.72组临床疗效比较 治疗5周后，研究组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 2组膝骨关节炎患者治疗5周后临床疗效比较 例(%)

2.82组安全性比较 2组患者均未出现治疗相关不良反应。

3 讨 论

KOA多发于中老年人群，在65岁以上的人群中发病率在85%左右，是导致老年人膝关节功能障碍和残疾的主要原因之一[15]。该病的发生与年龄、饮食、创伤、肥胖和遗传等因素密切相关。 随着年龄增长，关节液流失和减少，加之韧带松弛、肌无力，关节软骨和软骨下骨发生明显的退行性改变，加重关节软骨层磨损，与软骨下骨接触的生物力学发生变化。 此外炎症反应与KOA有关，关节内的炎症细胞包括巨噬细胞，会释放炎症因子如IL-1β、TNF-α、IL-6等，介导关节滑膜的炎症反应，加速关节软骨的降解，加重滑膜关节的炎症，产生早期炎症性疼痛[16]。其中IL-1β、TNF-α能阻碍软骨细胞外基质的合成，破坏软骨基质，诱导软骨细胞凋亡，可加重KOA病情[17]。TGF-β作为一种促关节软骨修复性因子，在正常表达下可通过抑制IL-1、IL-6的活性减轻炎症反应，抑制细胞凋亡，保护软骨，其高表达则会导致软骨过度骨化，损伤软骨[18]。骨代谢与KOA的发生发展也密切相关，BGP是成骨细胞合成并分泌的一种活性多肽，在调节骨代谢中起重要作用，其水平反映成骨细胞活性；TRACP存在于破骨细胞中，其含量能反映骨重建情况；CTX-I是I型胶原分解的代谢物，可反映骨细胞生长和代谢情况[19-20]。故本研究观察了这些指标的变化，旨在探讨可能的作用机制。

玻璃酸钠又名透明质酸钠，是一种高分子量的酸性线性黏多糖，由D-葡萄糖醛酸和N-乙酰氨基葡萄糖的重复二糖组成，是细胞外基质中普遍存在的成分，广泛存在于真皮、晶状体、关节软骨等组织中。它是软骨基质的成分之一，可用于润滑关节，保护关节软骨，改善关节痉挛。近年来越来越多的研究表明，玻璃酸钠具有促进肌腱和骨骼愈合、加速软骨形成、增加I型胶原蛋白表达、促进肌腱成熟以增强其生物力学强度的作用；还具有抗炎，抑制成纤维细胞增殖，降低胶原基质的密度，减缓纤维化进程，避免关节囊粘连，减轻关节应力作用[21-22]。但其单独应用效果有限。

KOA属中医学“骨痹”“痹证”范畴，其病机以肝肾不足、骨髓失养为本，风寒湿邪侵袭、闭阻经脉为标，治以补益肝肾、通络止痛为主[23]。藤黄健骨胶囊由7味中药组成，方中熟地黄补血养阴、填精益髓；肉苁蓉补肾益精、润肠通便；淫羊藿补肾助阳、强筋健骨、祛风除湿；三药配伍，可增强补益精血、补肾助阳益精的作用。鹿衔草祛风湿、补肾强筋骨；骨碎补益肾活血、止痹痛，能促进机体代谢，抑制退行性病变；两药合用，有补肾强筋骨、祛风湿之功。鸡血藤行血补血，兼有舒筋活络之功；莱菔子消食除胀、降气化痰。合而用之，具有滋补肝肾、祛风除湿、舒筋活络、行气活血化瘀之功。网络药理学研究表明，破骨细胞分化信号通路、NF-κB信号通路、PI3K-Akt信号通路、肾细胞信号通路以及血小板激活等可能是藤黄健骨胶囊发挥壮骨健骨、补肾活血和解痉止痛作用的主要途径[24]。

针灸疗法在我国用于治疗KOA已有多年历史，犊鼻、内膝眼、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、梁丘、鹤顶、阿是穴是治疗KOA最常用的穴位[25]。一项Meta分析表明，针药结合治疗KOA效果显著，在改善患者消化道症状、控制复发方面具有优势[26]。陈玮等[27]综述分析发现，针灸疗法可通过调控多种骨关节炎相关炎性因子如IL-1β、TNF-α的表达，抑制炎症反应，还可通过调节软骨细胞的代谢平衡，促进软骨细胞的修复。

本研究通过观察中医症状积分、VAS评分、炎症因子指标、骨代谢指标、生活质量评分发现，在玻璃酸钠治疗基础上联合藤黄健骨胶囊及针灸治疗可更有效缓解KOA患者临床症状，减轻炎症反应，调节骨代谢，提高患者生活质量，且具有良好安全性。但本研究受条件所限，未进行远期随访，远期疗效有待证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。