银杏内酯注射液联合尼莫地平治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床疗效观察

万 辉 曾斌华 熊宇捷 王新刚 李嘉杰 章升国

1.南昌大学第四附属医院神经外科，江西南昌 330000；2.南昌大学抚州医学院临床医学系，江西抚州 344000

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是临床的常见病、多发病，致死、致残率较高。aSAH 后常发生脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS），后期甚至诱发脑梗死。因此，采取切实有效的药物治疗，对于改善aSAH 患者预后至关重要。本研究旨在探讨银杏内酯注射液联合尼莫地平应用于aSAH 后CVS 患者的临床疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2022 年1 月在南昌大学第四附属医院就诊的因aSAH 后CVS 的患者120 例，随机分为观察组和对照组，每组各60 例。观察组男32 例，女28 例，平均年龄（67.6±5.6）岁。对照组男33 例，女27 例，平均年龄（66.3±7.2）岁，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①入院后24h 内，数字减影血管造影技术（Digital Subtraction Angiography，DSA）或CT 血管造影（CT angiography，CTA）明确诊断为动脉瘤性蛛网膜下腔出血；②自起病后7d内入院治疗者；③具有引起CVS 的高风险因素；既往无脑动脉瘤破裂出血病史；④Hunt 和Hess 分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①有严重的肝肾功能不全、心血管功能和内分泌功能异常者；②有主干脑血管狭窄、阻塞或烟雾病、陈旧性脑梗死或脑内血肿、颅内巨大动脉瘤，及其他重症脑血管障碍者。本研究获得南昌大学第四附属医院伦理委员会（伦理审批号：SFYYXLL-PJ-2022 KY012）批准同意，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者均予开颅动脉瘤夹闭术治疗，术后保持呼吸循环畅通，必要时予镇静药物、监测并保持血压正常，及防止脑水肿，保持患者内环境稳定等对症支持治疗。所有患者住院治疗期间均不合并应用抗血小板药物、脑功能保护药物。

观察组予银杏内酯注射液10ml，加入0.9%氯化钠注射液250ml 中静滴，每天1 次。尼莫地平注射液24h 连续静脉注射泵入，每12 小时10mg。对照组予尼莫地平注射液24h 连续静脉注射泵入，每12小时10mg。两组均连续治疗14d。

1.3 观察指标

1.3.1 症状性脑血管痉挛诊断标准 必须符合下列一项即可：①意识状态改变；②显示出新的偏瘫、偏身感觉异常、失语等神经系统障碍体征；③显现出颅高压的体征；④大脑中动脉流速＞140cm/s 和（或）大脑前动脉流速＞120cm/s；血流速率上升＞50cm/（s·d）；⑤体温＞38℃或脑电图显示脑缺血，且通过头部CT 排除再出血、脑水肿及脑积水。

1.3.2 Glasgow 预后评分①1 分：死亡；②2 分：植物状态；③3 分：重度残疾；④4 分：中度残疾；⑤5 分：恢复较好。⑥1～4 分：预后不佳。⑦5 分：预后好。

1.3.3 ADL 评分 总分为64 分，其中总分≤16 分表示完全正常，17～21 分表示存在功能下降，≥22 分表示出现明显功能障碍。总分越低，表明恢复越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组症状性脑血管痉挛发生率比较

治疗3 个月后，观察组5 例（8.3%）出现症状性脑血管痉挛，对照组8 例（13.3%）出现症状性脑血管痉挛，两组比较，差异无统计学意义（χ=0.776，=0.378），见表1。

2.2 脑血管造影检查血管痉挛情况

诊治前，两组均接受脑血管造影检查，其中，对照组6 例出现CVS，观察10 例，两组新发CVS 发生率，差异无统计学意义（χ=1.154，＞0.05）。治疗后14d，对照组13 例新发CVS，而观察组5 例，且治疗前3 例CVS 患者，痉挛明显缓解。治疗后14d，两组新发CVS 发生率比较，差异有统计学意义（χ=4.183，=0.041），见表1。

表1 性别、年龄、症状性脑血管痉挛、脑血管造影检查血管痉挛的关系（n，%）

2.3 两组Glasgow 预后评分及ADL 评分比较

两组患者治疗前ADL 评分及Glasgow 预后评分差异均无统计学意义（＞0.05）。治疗3 个月后，观察组Glasgow 预后评分显著高于对照组，差异有统计学意义（=2.97，＜0.05）；观察组ADL 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（=7.28，＜0.05），见表2。

表2 两组Glasgow 预后评分及ADL 评分比较（，分）

2.4 两组患者不同时点大脑中动脉血流速度比较

观察组患者治疗后24h、72h、14d 的大脑中动脉血流速度分别显著低于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时点大脑中动脉血流速度比较（，cm/s）

2.5 两组不良反应发生率比较

观察组2 例出现头痛，1 例出现发热，不良反应发生率为5.0%。对照组3 例出现头痛，2 例出现发热，1 例出现心悸，2 例出现头面部充血，不良反应发生率为13.3%，两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义（=4.754，=0.029）。

3 讨论

研究证实，蛛网膜下腔出血的动物模型中，由于颈淋巴结中的红细胞聚集程度显著降低，造成神经炎症和神经功能缺损显著加剧。而尼莫地平通过改善蛛网膜下腔出血小鼠的淋巴系统功能，从而减轻神经功能损伤、缓解脑水肿。同时，多因素诱导改变钙离子通道活性导致钙离子内流，被公认为是诱发CVS的重要原因。作为国际公认的预防CVS的重要药物之一，尼莫地平通过改变钙离子通道活性，选择性扩张脑血管，改善CVS。研究表明，尼莫地平用于大鼠迟发性血管痉挛虽然效果显著，但仍存在较多的不良反应，影响患者预后。由于尼莫地平缺乏脑保护作用，单独用药疗效欠佳，因此，能否减轻尼莫地平的治疗不良反应、提高CVS治疗的效果成为临床治疗的关键。本研究发现，对照组采用尼莫地平注射液治疗，观察组同时联合银杏内酯注射液，治疗后，对照组部分患者出现头痛、发热、心悸、头面部充血等不良反应，不良反应发生率较高（13.3%），观察组不良反应发生率显著低于对照组，说明银杏内酯注射液和尼莫地平注射液联合应用能明显减少患者的不良反应。

中医认为，动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的基本治疗原则包括活血通络、养血祛风。银杏内酯注射液作为治疗卒中的首选药，既有传统中药的疏经通络、活血化瘀等作用，同时还具有抗炎、抗氧化、保护神经细胞、抗血小板凝集的作用。银杏叶相关提取物通过调节缓激肽等用于治疗脑出血CVS 效果明显。同时，aSAH 后予银杏叶相关提取物治疗，脑血流明显改善，从而达到减轻脑缺血的目的。本研究结果显示，观察组不同时间段（24h、72h、14d）MCA 血流平均数值改善情况均优于对照组，且MCA 血流平均数值随着治疗时间的延长呈明显下降趋势。通过脑血管造影发现：治疗后观察组的血管痉挛发生率明显低于对照组，说明银杏内酯注射液和尼莫地平注射液联合应用能明显改善患者的脑血流及缓解血管痉挛。

研究表明，银杏内酯用于治疗急性脑缺血卒中安全有效，且具有显著的药物经济优势。银杏内酯注射液具有神经功能恢复、抗血小板凝聚等的功效。同时，通过下调金属基质蛋白-9 的表达，而缓解缺血性脑梗死。临床治疗的过程中，判断不同药物在缓解aSAH 后CVS 及预防继发性脑梗死方面的效果，其关键在于能否切实有效、且能够提高aSAH 患者预后。本研究结果显示，治疗后3 个月，观察组患者ADL 评分显著低于对照组；同时，观察组Glasgow 预后评分显著高于对照组，说明银杏内酯注射液联合尼莫地平注射液对缓解aSAH 后CVS及预防继发性脑梗死方面具有较好的效果，对于改善aSAH 患者预后以及提高患者的生活质量可能有一定的临床价值和意义。

综上所述，银杏内酯注射液联合尼莫地平治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效显著，能明显改善患者的生活质量，值得临床推广和应用。