狼疮性肾炎患者外周血CD4+、CD8+ T 淋巴细胞的表达及临床意义

严 江 王维维 程晓霞

浙江中医药大学附属杭州市中医院肾内科，浙江杭州 310007

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是肾内科的常见病、多发病，狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是SLE 常出现的重要器官损害。LN 临床表现多样，活动期常出现血尿、蛋白尿、白细胞尿，也可出现不同程度的肾功能异常。在SLE和LN 的发病过程中，免疫调节功能紊乱起到了重要作用。T 淋巴细胞异常是其中重要的环节之一。目前对于T淋巴细胞在LN发病中的作用及意义报道不多。T 淋巴细胞亚群中的CD4、CD8T 淋巴细胞是T 淋巴细胞发挥作用的主要角色，对CD4、CD8T淋巴细胞与LN 的临床、病理特征及疾病活动度关系进行探讨，对LN 患者后续治疗及评价预后等方面有重要价值。本研究旨在探讨外周血CD4、CD8T 淋巴细胞的表达及临床意义，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2012 年1 月至2021 年12 月于杭州市中医院住院治疗初发初治的LN 患者，纳入标准为：①符合2012 年系统性红斑狼疮国际合作临床组织（systemic lupus international collaborating clinics，SLICC）关于系统性红斑狼疮的诊断，并伴有肾脏损害的临床表现者，如血尿、蛋白尿、肾功能不全等。②年龄18～75 岁，性别不限；③具有完整的病史资料及实验室检查资料者。排除标准：①不符合上述诊断标准的患者；②合并其他自身免疫病者：如紫癜性肾炎、血管炎性肾损害、干燥综合征肾损害、类风湿性肾损害等；③有严重心力衰竭、肝衰竭及合并严重感染至多脏器衰竭者。

1.2 检测指标

①取尿液离心后尿沉渣白细胞计数镜下＞5 个WBC/每高倍视野定义为脓尿（需除外感染等其他因素），尿沉渣红细胞计数镜下＞5 个RBC/每高倍视野定义为血尿（需除外结石、感染等其他因素）。24h 尿蛋白定量检测采用双缩脲法，尿蛋白水平＞0.5g/ 24h 定义为蛋白尿。②观察记录血液、血清学指标包括血常规[白细胞（white blood cell，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）]；C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）；血生化[血肌酐（serum creatinine，SCR）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）]、抗核抗体谱（ANA、ds-DNA）、体液免疫[免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）]、补体C3、C4。③采用流式细胞仪技术检测外周血CD4、CD8T 淋巴细胞，DxFLEX 流式细胞仪（美国Beckman Coulter 公司），检测试剂选用贝克曼库尔特公司配套试剂，严格按照厂家提供的操作说明书由专业人员进行检测。

1.3 观察指标

肾组织活检包括光镜（light microscope，LM）、免疫荧光（immunofluorescence，IF）和电镜（electron microscope，EM）检查，根据LM、IF、EM 检查结果，参照2003 年国际肾脏病协会和肾脏病理学会（international society of nephrology/renal pathology society，ISN/RPS）制定的《狼疮性肾炎病理分型标准》，分为：Ⅰ型：轻微病变性LN；Ⅱ型：系膜增殖性LN；Ⅲ型：局灶性LN；Ⅳ型：弥漫性LN；Ⅴ型；膜性LN（Ⅴ型合并Ⅲ型或合并Ⅳ型），Ⅵ型：终末硬化性LN。

疾病活动评分选用2000 年SLEDAI 评分。根据CD4/CD8T 细胞同时期检验检查结果及临床表现进行评分。0～4 分：基本无活动；5～9 分：轻度活动；10～14 分：中度活动；≥15 分：重度活动。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床特征

所纳入110 例LN 患者中，男17 例（15.5%），女93 例（84.5%），年龄18～67 岁，平均（35.7±14.6）岁。其中行肾穿刺活检LN 患者90 例，病理类型中Ⅱ型3 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型40 例，Ⅴ型20 例，Ⅲ+Ⅴ型9 例，Ⅳ+Ⅴ型6 例。

2.2 不同病理类型间CD4+、CD8+T 细胞百分数、计数及比值比较

不同病理分型患者外周血CD4、CD8百分数、CD4/CD8比值及CD8计数的ANOVA 方差分析，差异均无统计学意义（＞0.05），CD4计数在不同病理分型比较，差异均有统计学意义（＜0.05）。进一步行LSD 检验显示Ⅴ型LN 患者外周血CD4计数高于与Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ+Ⅴ型，差异均有统计学意义（＜0.05），其余各类型间CD4T 细胞计数，差异均无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 不同病理类型外周血CD4+、CD8+百分数、计数及比值比较（）

2.3 CD4+ T 细胞、CD8+ T 细胞、CD4+/CD8+ T 细胞比值及与疾病活动度相关性分析

Spearman 相关分析显示，LN 患者外周血CD4百分数、计数、CD4/CD8比值与SLEDAI 评分的均呈负相关（＜0.01）；CD8百分数与SLEDAI 评分呈正相关（＜0.01），见表2。

表2 外周血CD4+、CD8+T 细胞与SLEDAI 评分相关性

2.4 CD4+ T 细胞、CD8+ T 细胞、CD4+/CD8+ T 细胞比值及与血液、尿液实验室检查相关性分析

通过Spearman 相关性分析发现，LN 患者外周血CD4百分数分别与补体C3、C4 水平呈正相关；CD8百分数与ds-DNA、C4、ESR 水平相关；CD4计数与ANA、CRP、WBC、Hb、PLT、C3 水平相关；CD8计数则与ANA、CRP、WBC、Hb、PLT水平相关；CD4/CD8比值则与C3、C4、尿红细胞、ESR 水平相关。ALT、AST、SCR、ALB、BUN、GFR、24h 尿蛋白定量、尿白细胞与CD4或CD8的计数、百分数及比值无相关性（＞0.05），见表3。

表3 外周血CD4+/CD8+T 细胞百分数及比值与实验室检查结果相关性

3 讨论

SLE 的发病机制十分复杂，与激素水平、环境、遗传等多方面因素均有相关，其中免疫系统的紊乱在SLE 的发病中起到重要作用，且对治疗和预后方面具有重要意义。肾脏是SLE 最常累及的器官之一。LN 的发病过程中T 淋巴细胞异常活化和免疫功能紊乱是导致病理性自身抗体产生、引起器官和组织的损伤的主要原因。本研究结果对不同病理分型LN 外周血CD4、CD8T 细胞计数进行分析，结果发现：Ⅲ型、Ⅳ型LN 患者的CD4T 细胞计数明显低于Ⅴ型患者（Ⅱ型的例数较少），Ⅴ型外周血CD4计数分别与Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ+Ⅴ型间差异均有统计学意义（＜0.05），提示在Ⅴ型LN 患者的发病和疾病发展过程中CD4T 细胞的作用机制可能与其他病理类型不同。而CD4百分数、CD8百分数及CD4/CD8比值间均未见明显差异，可能由于外周血T 淋巴细胞总数差异所致。Koike 等研究显示LN患者体内激活的CD4T 细胞易发生凋亡，导致CD4百分数下降，而Amel-Kashipaz 等研究发现LN 患者体内CD8T 细胞以细胞的增殖和功能活化为表现，使CD8百分数升高，进一步导致CD4/CD8比值降低。另外Ⅱ型等肾病理分型样本较少，因此导致不同病理分型间CD4、CD8T 细胞百分数上未显示出差异，进一步可扩大样本量进行分析。

SLEDAI 评分是评价SLE 患者疾病活动情况及严重性的重要标准之一，在评价SLE 及LN 患者的病情程度、指导后续治疗及评估预后方面有重要意义。本研究结果显示，外周血CD4、CD8T 细胞的表达与SLEDAI 评分之间存在明显相关性，CD4百分数、计数、CD4/CD8比值与SLEDAI 评分呈负相关，CD8百分数则与SLEDAI 评分呈正相关，即LN 患者疾病活动程度越重，其外周血CD4T细胞百分数、计数越低，而CD8T 细胞百分数越高，CD4/CD8比值则相应越低。有研究认为CD4T 细胞可反映机体的免疫状态，而LN 患者CD4T 细胞的异常凋亡致CD4T 细胞减少常提示疾病活动及预后不良。CD8T 细胞的增殖与活化则会弱化免疫抑制功能导致疾病的发生发展。因此提示外周血CD4、CD8T 细胞表达在评估LN 患者疾病活动情况方面具有临床意义。

本研究中分析了外周血CD4、CD8T 细胞表达与血液、尿液多项实验室检查指标的关系，结果显示CD4百分数、CD4/CD8比值与补体C3、C4 均呈正相关，CD4计数与补体C3 呈正相关，CD8百分数则与补体C4 呈负相关，可能与LN 患者疾病活动致大量自身抗体与补体结合，补体被大量消耗有关。Ho 等研究认为C3、C4 也与疾病活动相关，印证了CD4、CD8T 细胞与LN 患者疾病活动的相关性。ANA 是自身免疫性疾病的重要的标志物之一，其滴度升高与患者自身抗体的产生有关。本研究结果显示，CD4、CD8T 细胞计数均与ANA 存在相关性，提示对CD4、CD8T 细胞的表达可能在反映LN 患者机体免疫紊乱方面有临床意义。本研究结果显示，CD8百分数与ds-DNA 呈正相关，可能由于增殖、活化的CD8T 细胞可以释放Th2 型细胞因子，促使B 细胞活化并合成释放大量抗ds-DNA 抗体等自身抗体所致。而抗ds-DNA 抗体直接是参与SLE患者肾损害的主要的自身抗体，因此CD8百分数可一定程度上反映LN 患者目前肾损害的过程。本研究结果还可见CD8百分数、CD4/CD8比值与ESR 相关，CD4、CD8计数则与CRP 相关，ESR、CRP是反映患者体内炎症状态的指标，有研究显示对SLE患者炎症状态的控制，可改善患者的远期预后。据此推测对LN 患者外周血CD4、CD8T 细胞的监测对评价LN 患者预后方面也有其意义。本研究结果还可见CD4/CD8比值与尿红细胞呈负相关，血尿是LN 患者活动期常见的临床表现，是反映疾病活动的指标之一，因此CD4/CD8比值也可用于对LN 患者病情进行评估。此外，本研究中对CD4、CD8计数与外周血WBC、Hb、PLT 的分析亦显示了相关性，SLE 患者常见血三系减少，可能与自身免疫性溶血及抗白细胞抗体、抗血小板抗体等自身抗体的产生有关。刘丹等研究表明WBC、Hb、PLT 与SLE 患者疾病活动度均有相关性，也说明了CD4、CD8T 细胞在外周血的表达与LN 患者体内免疫紊乱情况及疾病活动相关。

综上所述，CD4、CD8T 细胞的在LN 患者外周血的表达与患者疾病活动有密切的相关性，可作为临床评估LN 活动的重要指标之一。不同病理类型LN 的CD4计数也存在差异，Ⅴ型LN 患者外周血CD4计数较其他病理类型高，可能提示其在临床发病机制上与其他病理类型有不同，在临床评估及治疗上有指导意义。同时，CD4、CD8T 细胞与C3、C4、ANA、ds-DNA、ESR、CRP、尿红细胞、血常规等血、尿检测指标的相关性，也提示了其在LN 评估病情、指导治疗、改善预后方面的参考意义。