妊娠早期妇女膳食铁摄入与妊娠糖尿病发生风险的相关性

贺艳，楚薛枫，程艳花

(1.延津县妇幼保健院 妇产科，河南 新乡 453200；2.中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 妇产科，河南 郑州 450000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕妇在孕期首次出现糖耐量异常，是妊娠常见并发症，也是造成流产、巨大儿等不良妊娠结局的重要影响因素。人们日常生活水平不断提高，孕妇作为家庭重点关注对象，日常营养摄入量过多导致营养过剩、体质量上涨幅度过大，糖尿病发生风险增加。美国关于GDM调查发现，体质量过高导致的GDM的发生率高达50%[1]。有研究显示铁膳食中的铁摄入过多会增加GDM发生风险，但也有研究显示膳食中较多的铁摄入能够降低GDM的发生风险[2-3]。目前国内关于膳食铁摄入量的研究较少，本研究对219例孕妇的膳食营养摄入情况进行分析，探讨膳食铁摄入与GDM的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料以延津县妇幼保健院2019年6月至2021年7月收治的219例孕妇为研究对象，年龄21～41(31.38±3.41)岁；孕周20～31(25.67±1.74)周。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：临床资料完整；配合调查；签署知情同意书。(2)排除标准：抑郁、焦虑、严重睡眠障碍等精神疾病；严重感染；免疫、凝血功能异常。

1.3 人员培训调查人员接受为期1周的培训，熟练掌握健康问卷及膳食调查表各个条目目的及填写要求，大致掌握各类食物营养素水平，学会营养素统计方法，可对孕妇进行一对一专业指导。

1.4 资料收集(1)背景信息调查：采用医院自制妊娠期专项健康问卷，面对面指导孕妇完成问卷，内容包括一般人口信息、基础疾病、既往病史、家族病史、生活习惯等。(2)膳食调查：参考《中国食物成分表标准版》[4]，罗列日常食物营养素水平，采用半定量食物频数表展开调查，记录孕妇日常各类食物摄入量，计算每日膳食中各类营养素摄入总量。

1.5 检测方法取孕妇清晨空腹外周静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附法检测β细胞营养因子(β cytotropic factor，β-trophin)、血清丝氨酸蛋白酶抑制剂B1(serpin B1)水平，采用同位素稀释液相色谱串联质谱法检测25-羟基维生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]水平。

1.6 GDM诊断标准根据75 g口服葡萄糖耐量试验结果进行诊断，于孕妇24～28周时，指导患者试验前1 d 20:00后禁食禁水，第2天清晨空腹口服75 g葡萄糖粉，采用化学发光法检测空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)，采用葡萄糖氧化酶法检测负荷后1 h血糖(1 h PG)、负荷后2 h血糖(2 h PG)，符合FPG≥5.1 mmol·L-1、1 h PG≥10.0 mmol·L-1、2 h PG≥8.5 mmol·L-1中1项及以上者诊断为GDM。

2 结果

2.1 妊娠期发生GDM的单因素分析两组受教育程度、孕周、新生儿体质量、蛋白质摄入、脂肪摄入情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；GDM组年龄、孕前BMI、不良妊娠史、糖尿病家族史、铁摄入、碳水化合物摄入、β-trophin水平、serpin B1水平、25(OH)D水平与非GDM组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 妊娠期发生GDM的单因素分析

2.2 妊娠期发生GDM的多因素分析以是否发生GDM为因变量，将孕妇年龄、孕前BMI、不良妊娠史、糖尿病家族史、铁摄入、碳水化合物摄入、β-trophin水平、serpin B1水平、25(OH)D水平作为自变量，logistic回归显示，年龄(>30.58岁)、孕前BMI(>23.03 kg·m-2)、不良妊娠史、糖尿病家族史、铁摄入(>29.46 mg)、碳水化合物摄入(>338.81 g)、β-trophin水平(>243.70 ng·L-1)、serpin B1水平(>2.42 μg·L-1)、25(OH)D水平(≤20.37 μg·L-1)是妊娠期发生GDM的独立危险因素。见表2。

表2 妊娠期发生GDM的logistic回归分析

3 讨论

本研究logistic回归分析显示，年龄、不良妊娠史、孕前BMI、糖尿病家族史、碳水化合物摄入、铁摄入、serpin B1水平、β-trophin水平、25(OH)D水平是GDM发生的危险因素。临床上也有相似研究，赵红梅等[5]研究显示，妊娠年龄、妊娠前BMI是GDM发生的独立危险因素。李金英等[6]研究指出高碳水化合物饮食会增加GDM发生风险。过多的能量摄入加重肥胖症状，随着孕妇年龄增加，机体功能、代谢水平有所下降，胰岛素调控能力降低，加重胰岛素抵抗，出现糖代谢异常，因此，临床护理需对患者饮食进行调整，适当控制碳水化合物摄入量，鼓励适龄生育，对降低GDM发生具有积极作用。

目前临床认为GDM的发生与孕晚期母体胎盘释放氧化自由基与炎症因子相关。serpin B1是一种内源性分泌蛋白，可刺激胰岛β细胞分泌、合成，同时还能抑制中性粒细胞释放细胞外陷阱，降低对胰岛素细胞功能与胰岛素作用信号通路的负向影响，起到对机体炎症反应过程的调节能力。孙贺等[7]在对GDM发生风险研究中，对孕早期serpin B1进行分析，结果显示ROC下面积为0.631，对后期是否发生GDM具有较好的预测价值。赵静等[8]研究显示GDM患者β-trophin水平较高，且与总胆固醇、甘油三醇水平呈正相关，与本研究相似，说明β-trophin水平可作为GDM风险评估因素。原因可能是β-trophin可促进胰岛β细胞增殖、分化，上调胰岛素水平，进而改善机体糖耐量。25(OH)D是临床评估机体维生素D总量与人体转化维生素D能力的最佳指标，其水平受季节、维度等多种因素影响，同时参与多种代谢类疾病。陈曼丽等[9]研究中老年糖尿病患者25(OH)D3水平降低，本研究结果显示GDM组25(OH)D水平低于对照组，提示25(OH)D水平与GDM发生相关。

铁是人体不可缺少的微量元素，以血红蛋白、肌红蛋白、储备铁等多种形式存在于人体各组织，参与组织器官输送氧气等多种生理活动[10]。樊柳宜等[11]研究显示，孕中期血清铁蛋白水平与GDM的发生有一定的相关性，王雅曼等[12]研究发现GDM患者孕中期血清铁、血清铁蛋白、和血清转铁蛋白水平均高于非GDM患者。人体内铁主要来源于饮食，我国营养学会建议孕妇每天摄入膳食铁28 mg，本研究结果显示，GDM组膳食铁的每天摄入量高于非GDM组和我国营养学会建议水平，提示GDM患者膳食铁摄入量普遍较高，与并发糖尿病有一定关系。铁元素可在人体中被重复利用参与多种细胞代谢，但人体不具备生理性排泄途径，一旦出现铁过载，短时间内机体无法进行自主调整，会引起β细胞中毒，引起糖尿病，同时铁摄入量过多，增加机体铁质储备，肝脏内高铁储备会削弱胰岛素信号传导，加重胰岛素抵抗，促进GDM发生[13]。

根据以上分析，建议护理措施如下：(1)风险评估，将高龄、孕前BMI过高、不良妊娠史、糖尿病家族史等孕妇纳入高风险人群，给予重点关注，通过早期血糖、25(OH)D、血脂、β-trophin、serpin B1监控，对危险信号进行预警干预，控制不良症状进展；(2)细化饮食指导，孕早期给予合理的碳水化合物摄入量，每日控制糖类摄入，同时控制孕妇每日铁摄入量在28 mg以下，孕中期适当增加能量供给，加入新鲜蔬菜、水果等补充维生素，孕晚期丰富优质蛋白质、碳水化合物、铁质摄入的同时，避免过多摄入。

综上，GDM发生风险与年龄、糖尿病家族史、碳水化合物摄入、铁摄入等多种因素相关，临床可对患者进行饮食调整，控制早期膳食铁摄入量以防控GDM。