宫腹腔镜下不同手术方式对剖宫产术后子宫切口憩室的疗效

李艳红，李婉冰，孙克佳

(1.叶县妇幼保健院 妇产科，河南 平顶山 467200；2.平顶山市妇幼保健院 产科，河南 平顶山 467000)

据统计，子宫切口憩室在剖宫产术后产妇中的发生率高达60%左右，子宫切口憩室会导致阴道不规律出血、经期延长、瘢痕妊娠等，还可引发深部性交痛、慢性盆腔痛、继发不孕等并发症，威胁女性生育功能[1-2]。药物治疗子宫切口憩室虽有一定效果，但停药后复发风险极高，疗效欠佳，手术为其主要治疗手段[3]。宫腹腔镜联合修补术是临床治疗子宫切口憩室的主要手术方案，具有微创优势[4]。宫腹腔镜下叠瓦式缝合联合圆韧带缩短术属于新型术式，临床应用价值仍有待验证[5]。本研究旨在探讨宫腹腔镜下叠瓦式缝合联合圆韧带缩短术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集叶县妇幼保健院2017年1月至2019年10月收治的88例剖宫产术后子宫切口憩室患者的临床资料，按照手术方案分为单纯修补组和联合组，各44例。单纯修补组：年龄23～38(30.46±3.51)岁；阴道出血时间8～18(13.75±2.10)d；距上次剖宫产时间0.8～2(1.21±0.13)a；子宫切口憩室程度中度20例，重度24例；剖宫产次数1次21例，2次15例，≥3次8例。联合组：年龄24～40(31.03±3.19)岁；阴道出血时间9～20(14.02±2.48)d；距上次剖宫产时间1～2(1.25±0.11)a；子宫切口憩室程度中度17例，重度27例；剖宫产次数1次19例，2次14例，≥3次11例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：伴有剖宫产史，子宫输卵管造影、经阴道超声检查可见子宫切口憩室；具备手术指征与适应证；临床资料完整。(2)排除标准：明显的临床症状、轻度子宫切口憩室；伴其他子宫相关疾病；合并严重器官功能异常；伴有凝血功能障碍或造血系统功能异常；使用宫内节育器；严重贫血；严重内分泌紊乱；伴精神障碍、认知障碍；精神疾病。

1.3 治疗方法联合组于月经结束后1周内接受宫腹腔镜下叠瓦式缝合联合圆韧带缩短术治疗，麻醉方式为全麻。患者取膀胱截石位，常规消毒和铺巾，建立气腹，经脐部下缘插入腹腔镜，分别于左侧髂前上棘内侧(约1.5 cm处)、平脐右侧(10 cm左右)各做1个穿刺孔(1 cm)，充分暴露宫颈，在宫腔镜协助下全面检查宫颈、宫腔情况，分离盆腔粘连部位，有效推开膀胱的反折腹膜，确定憩室所在位置，采用不可吸收线叠瓦式缝合子宫切口憩室，腹膜关闭选择薇乔可吸收线缝合，生理盐水冲洗盆腔、腹腔，确认创面无渗血后，采用爱惜邦不可吸收线缝合并缩短患者的双侧圆韧带，促使子宫呈现前倾前屈位，检查憩室部位是否平整，并采用双极电刀完全切除憩室部位的絮状内膜，电凝使其平整，手术操作完毕后取出穿刺套管，放净腹腔镜气体，关腹。单纯修补组于月经结束后1周内接受宫腹腔镜联合修补手术，麻醉方案、患者体位及手术步骤与联合组相同，选择微乔可吸收线缝合子宫憩室，术中未对双侧圆韧带进行任何处理。两组术后接受常规抗感染治疗。

1.4 观察指标(1)疗效。术后6个月评估两组疗效：阴道不规则出血、盆腔痛、阴道不适等临床症状完全消失，月经期复常为治愈；阴道不规则出血、盆腔痛、阴道不适等临床症状明显好转，月经期较术前缩短>5 d为有效；阴道不规则出血、盆腔痛、阴道不适、月经期无明显改善或加剧为无效。将治愈、有效纳入总有效。(2)手术与术后恢复情况。(3)手术前后憩室深度、宽度：经阴道超声检查两组患者子宫切口憩室的深度、宽度。(4)并发症的发生情况：尿潴留、月经减少、盗汗等。(5)复发率：术后1 a经阴道超声、子宫输卵管造影检查可见憩室样结构，且再次出现阴道不规则出血、月经期延长等临床症状判定为复发。复发率为复发例数占总有效例数的百分数。

2 结果

2.1 疗效联合组治愈23例，有效19例，无效2例；单纯修补组治愈20例，有效16例，无效8例。联合组总有效率(95.45%)高于单纯修补组(81.82%)(χ2=4.062，P=0.044)。

2.2 手术与术后恢复情况联合组手术时间、术中失血量、术后首次排气时间、阴道出血时间、住院天数与单纯修补组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术与术后恢复情况比较

2.3 憩室深度、宽度术后6个月，两组憩室深度、宽度较术前减小，且联合组小于单纯修补组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后憩室深度、宽度比较

2.4 并发症发生率联合组尿潴留1例，月经减少2例；单纯修补组尿潴留2例，盗汗1例，月经减少2例。联合组并发症发生率(6.82%)低于单纯修补组(11.36%)，差异无统计学意义(χ2=0.138，P=0.711)。

2.5 复发率联合组术后1 a复发率为4.76%(2/42)，单纯修补组术后1 a复发率为25.00%(9/36)。联合组术后1 a复发率低于单纯修补组(χ2=6.554，P=0.011)。

3 讨论

目前，临床尚未完全明确剖宫产术后子宫切口憩室的发病机制，普遍认为与多次剖宫产史、子宫切口血供障碍、愈合不良、局部感染等多种因素密切相关，是剖宫产切口部妊娠的重要危险因素[6]。研究表明，药物治疗子宫切口憩室存在治疗周期长、作用有限、不良反应多、停药后症状反复等局限性，且药物无法改变憩室结构，故通常需采取手术治疗[7-8]。

研究证实，宫腹腔镜联合修补手术能在腹腔镜、宫腔镜双重引导下清晰显示子宫宫腔情况、子宫切口位置及切口憩室大小等，有利于提高手术操作精准度，避免损伤膀胱等周围正常组织[9-10]。有文献指出，子宫的后倾和后屈位会导致子宫前壁处于拉伸过度状态，剖宫产术后切口位置承受较大的张力，影响附近血供，且子宫后倾和后屈位极易阻碍子宫恶露排出，增加继发感染风险，同时子宫切口处的积血会导致子宫局部的压力增大，促使内膜不断向菲薄肌层方向膨出，形成凹陷[11]。本研究结果显示，宫腹腔镜下叠瓦式缝合术联合圆韧带缩短术能有效修补子宫切口憩室，降低术后复发率。该方式有利于阻断切口憩室血供，加快憩室坏死，减少剖宫产切口部妊娠发生；采用不可吸收线缝合缩短圆韧带，能将子宫后倾后屈位调整为永久前倾前屈位，有利于子宫恶露排出，降低复发风险；美国强生爱惜邦不可吸收缝线是由聚对苯二甲酸乙二酯制成，作用持久[4]。

本研究结果显示，宫腹腔镜下叠瓦式缝合联合圆韧带缩短术对手术及术后恢复无不利影响，且不增加术后并发症发生率。需注意的是，临床实际应用中需根据患者子宫切口憩室位置、大小、生育需求、子宫具体情况等综合考虑，谨慎选择合理、安全手术方式，在保障手术疗效基础上确保治疗安全性。

综上可知，宫腹腔镜下采用叠瓦式缝合联合圆韧带缩短术可有效修补剖宫产术后子宫切口憩室，降低复发率。