急性胆囊炎穿刺引流术后腹腔镜胆囊切除术的时机探讨

邹玉锋，解宏伟，李 溪，王 达，何 秉，李雪松，于 愿

(复旦大学附属上海市第五人民医院普通外科，上海，200240)

急性胆囊炎是胆囊结石的常见并发症，表现为急剧发作的右上腹绞痛，常伴有恶心、呕吐，文献报道其发病率为10%[1]。因各种原因无法完成手术的Ⅱ～Ⅲ级急性胆囊炎患者，为解决梗阻问题常被迫行经皮经肝胆囊引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)。对于术后何时行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，目前比较认可的时间为PTGBD术后4～8周，此时段手术风险较小，并发症发生率低[2-4]。然而4周的时间跨度较大，不利于临床医师手术时机的选择与把控。本文将PTGBD术后LC的手术时间进一步细化为4～6周与7～8周，前瞻性分析2018年10月至2021年9月我院分别于PTGBD术后4～6周、7～8周行LC患者的临床资料，进一步明确PTGBD术后实施LC的最佳时机。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用前瞻性随机对照研究的方法，收集我院106例患者于PTGBD术后行LC的临床资料，按随机数字表分为两组，剔除4例不符合项目要求的患者，最终入组102例，其中PTGBD术后4～6周行LC为早期腹腔镜胆囊切除术(early laparoscopic cholecystectomy,ELC)组(n=52)，7～8周为晚期腹腔镜胆囊切除术(delayed laparoscopic cholecystectomy,DLC)组(n=50)。本研究通过上海市第五人民医院伦理委员会审批，批号为：SHWY-2018-183，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)≥18岁；(2)急性胆囊炎入院符合东京指南2018中急性胆囊炎Ⅱ级诊断标准；(3)起病时间>72 h，且采用抗生素与一般支持治疗不能缓解，经PTGBD治疗缓解；(4)急性胆囊炎Ⅲ级，经PTGBD治疗病情缓解。排除标准：(1)MRCP可疑胆总管结石；(2)ASA Ⅳ级与V级；(3)威胁生命的并发症或预期寿命<48 h；(4)终末期肝病(Child-Pugh C)；(5)血小板<50×109/L；(6)严重的神经系统疾病；(7)严重的心脏疾病(射血分数<50%)；(8)恶性肿瘤，预期寿命短；(9)怀孕或产褥期女性；(10)无法提供知情同意。

1.3 剔除方法 (1)纳入后发现不符合纳入标准或符合排除标准(如术前发现结石移位于胆总管)；(2)随机入组后未能按计划实施治疗；(3)随机入组后无任何试验记录；(4)术后观察记录不全，难以评价；(5)患者撤回知情同意。

1.4 样本量估算 设定Ⅰ类错误α=0.05(双侧)，Ⅱ类错误β=0.2(单侧)。查阅文献，根据既往Ahmed El-Gendi[2]及Siada等[5]对Ⅱ～Ⅲ级急性胆囊炎患者的文献报道，计算样本量。根据并发症计算样本量：实验组并发症发生率为3.35%，对照组为21.85%；计算样本量每组48例，共96例。按失访率10%计算样本量为106例。

1.5 治疗方法 两组术前均先行PTGBD，具体方式参照中华医学会外科学分会胆道外科学组的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》[6]，术后择期行LC，常规3孔法施术，术者由同一副主任医师担任。

1.6 观察指标 (1)术中情况：手术时间、失血量、胆囊部分切除率、中转开腹率、并发症发生率。(2)术后情况：术后排气时间、术后进食时间、引流管拔除时间、住院时间及住院治疗费用，术后疼痛评分于术后24 h进行，分值为0～100分，无痛为0分，分值越高疼痛越明显。(3)采用术前、术后36条简明健康状况调查表(medical outcomes study short-form 36，SF-36)，分别于术前及术后24 h进行评分，包括生理机能、躯体疼痛、精神健康、精力，满分为100分，生理机能、精神健康、精力分值越高，表示相关机能越好；躯体疼痛分值越高机体疼痛越明显。

2 结 果

2.1 入组患者的一般情况 筛选出符合条件的患者102例，男29例，女73例，19～88岁，中位年龄69岁，两组患者在性别、年龄、BMI、ASA分级、Ⅱ/Ⅲ级急性胆囊炎比例、体力状态、术前合并症方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 术中情况 两组患者均按计划行LC，ELC组1例中转开腹，DLC组无一例中转开腹，两组中转率差异无统计学意义(P>0.05)，DLC组手术时间长于ELC组，差异有统计学意义(P<0.05)，ELC组失血量多于DLC组，差异有统计学意义(P<0.05)；ELC组胆漏2例，DLC组3例，经术后充分引流后均恢复良好，两组胆漏发生率差异无统计学意义(P>0.05)；两组胆囊部分切除率差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况的比较

2.3 术后情况 两组术后排气时间、术后进食时间、引流管拔除时间、住院时间、术后疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，DLC组治疗费用高于ELC组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表3。

表3 两组患者术后情况的比较

2.4 SF-36评分 术前ELC组生理机能、躯体疼痛、精神健康、精力评分明显优于DLC组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后两组生理机能、躯体疼痛、精神健康、精力评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后SF-36评分的比较

3 讨 论

LC是治疗急性结石性胆囊炎的金标准。发病72 h内早期行LC治疗急性结石性胆囊炎已成为共识[7]。然而，部分患者由于诊断较晚、局部炎症、全身感染重或合并心血管疾病、脑血管疾病、肺疾病、肾脏疾病等，急诊手术难度、风险与死亡率较高，不宜直接行胆囊切除。国内外均有研究表明[8-10]，对于重度急性胆囊炎症，PTGBD的安全性明显高于早期LC。根据第一个国际急性胆囊炎诊断与治疗指南的最新版本——东京指南2018[11]，急性胆囊炎分为三个等级：Ⅰ级(轻度)、Ⅱ级(中度)、Ⅲ级(重度)，并推荐PTGBD作为部分不适合直接手术的Ⅱ级、Ⅲ级急性结石性胆囊炎的治疗方法。

目前报道的PTGBD术后行LC手机时机的证据均为回顾性与观察性研究，得出的结论也存在较大分歧。有观察性研究表明，在高危患者中，PTGBD术后相对早期行LC可能增加风险[2-3,12]。这些研究分别对PTGBD术后72 h、5 d、14 d行LC的情况进行分析，均得出PTGBD术后延迟LC组优于早期LC组。而有的研究与之相反[4,13]，他们认为相对于早期手术，延迟手术会导致更多的与PTGBD相关的并发症，如导管脱落、堵塞、移位等。从成本角度来看，PTGBD术后早期行LC的医疗费用较低[12]，但手术时间过早可能增加手术难度。总体而言，这些研究均缺乏随机性，并且样本量相对较小，纳入的急性胆囊炎患者的严重程度标准不一，外科医生之间的技能不均衡，因此证据质量不高，得出的结论甚至相反。东京指南2018明确指出[11]，目前尚无关于PTGBD术后行LC最佳手术时机的高质量科学证据(C级)。因此对于PTGBD术后LC手术时机的选择有重要的临床意义。

PTGBD可有效减轻胆道压力，为解除胆道梗阻创造有利条件，从而促进胆道炎症的快速吸收。Sakamoto等[13]的研究显示，胆囊穿刺术后急性炎症期一般于7 d后减弱，纤维化可能在26 d左右出现，这就要求LC的手术时机应在两个时间之间。Woodward等[14]研究了美国6 145例PTGBD术后行LC的患者资料后发现，PTGBD管放置后1个月内行LC，手术并发症增加，放置后8周行LC，PTGBD相关并发症如导管脱落、堵塞、移位等发生率明确增加，证实LC的最佳时机为PTGBD管放置后4～8周。国内张宇航等[15]也发现，胆囊穿刺引流术后行LC的最佳时机为4～8周。因此，目前国内外普遍认同PTGBD术后4～8周行LC。本研究进一步将LC的手术时间节点细分为4～6周(ELC)与7～8周(DLC)。结果显示，ELC组与DLC组在胆囊部分切除率、中转开腹率、并发症发生率、术后排气时间、术后进食时间、引流管拔除时间、住院时间及术后疼痛评分方面差异无统计学意义；ELC组出血量多于DLC组，这可能与6周内胆囊炎症吸收不完全有关。ELC组1例中转开腹，术中证实为Mirizzi综合征，镜下处理困难，遂中转开腹；但两组中转开腹率差异无统计学意义。ELC组胆囊部分切除率为27%，DLC组为24%，两组差异无统计学意义。两组术中均未出现胆管损伤、大出血等严重并发症，ELC组术后发生胆漏2例，DLC组发生3例，差异无统计学意义，经术后充分引流后患者均恢复良好，这可能与我们严格控制手术指征、术前充分评估、必要时及时行胆囊部分切除，且术者均为经验丰富的副主任医师有关。

本研究中，DLC组手术时间长于ELC组。有学者认为[12,14,16]，胆囊穿刺术后4周胆囊炎症基本消退，后续纤维组织增生可能加重腹腔粘连，同时长期携带PTGBD管异物刺激可能对腹腔粘连也有重要影响。本研究结果显示，DLC组手术费用明显高于ELC组，长期带管不仅增加了患者的心理负担，也增加了经济负担。此外，本研究中ELC组术前SF-36评分明显高于DLC组，表明带管时间越长对患者的生活质量影响越大，而术后两组SF-36评分差异无统计学意义，表明LC对患者的影响相同。

综上所述，Ⅱ～Ⅲ级急性胆囊炎患者PTGBD术后行LC的手术时机应控制在4～6周，可缩短手术时间、提高患者生活质量、减轻患者负担。