基于“阳病治阴”理论探讨腹部推拿在腰椎间盘突出症中的临床应用

范健 郑其开 江煜 黄丽梅 苏涌泷

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由于外伤或者长期劳损发生纤维环退变后引起以腰腿痛为主要症状的一种疾病，是临床常见病和多发病，病程漫长，反复发作，严重影响人们的日常生活和工作[1]。临床有保守治疗和手术治疗，而推拿、针灸、中药是保守治疗的主要手段，其中推拿作为治疗LDH的自然疗法，疗效确切，经济且安全，获得了广泛认可[2]。笔者在临床中发现，久坐引起的腰痛患者在腹部触诊时可以发现相关的部位会出现与腰痛相关性的阳性对应点，治疗腹部相应反应点后，取得良好的临床效果，这就是运用了“阳病治阴，后病前治”的中医经典思维理念。因此文章中所谓“阴和阳”是从人体部位进行探讨，“阳病”是人体的病变在阳的部位，“治阴”则是选择相对病变部位的阴而治[3]。杨上善：“阴经受邪，流入阳经为病，是为阴经为本，阳经为标。疗其本者，疗于阴经，即阳病疗阴也”。因此腹部推拿完善了局部推拿手法治疗的不足[4]。特别对于现代办公人群久坐及熬夜等行为习惯，笔者所在科室所创健脾柔肝腹部推拿手法治疗此类腰突症患者人群，取得较为满意的效果。并以此不断改进与完善，本研究通过腹部推拿和电动牵引作为干预手段，选取腰椎间盘突出症炎性疼痛患者60例，分析其疗效并从中医理论的角度探讨腹部推拿治疗腰突症炎性反应疼痛的理论基础，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

受试者来源：从2020年1月—2022年6月，在福建中医药大学附属康复医院推拿部门诊和推拿一科住院部选取符合纳入标准的研究对象60例为样本进行调查。采用随机数字表分为治疗组（30例）和对照组（30例）。治疗组：男12例，女18例，年龄23～55岁，平均（45.03±1.76）岁；病程范围：10个月～12年，平均（6.01±1.62）年；病情程度 [根据日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association score，JOA）]：差（≤10分）3例，中度（11～15分）24例，良好（16～24分）3例，优（25～29分）0例。对照组：男8例，女22例，年龄28～53岁，平均（45.80±1.81）岁；病程范围：4个月～12年，平均（6.02±1.21）年；病情程度（根据JOA评分）：重度（≤10分）4例，中度（11～15分）22例，良好（16～24分）4例，优（25～29分）0例。统计患者的年龄、性别及病程范围等一般资料，结果表明组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：参照课题诊断标准；年龄20～55岁；愿意接受调查。

排除标准：合并有单个或者多个脏器系统严重原发性疾病；女性在月经期、孕期；精神病患者；伴有腰部相关感染、马尾综合征、腰部相关肿瘤或者骨折等；因膝、踝、髋关节疾病而影响步态者；血液病容易出血患者；传染性的皮肤病等；不愿合作者。

本研究经福建中医药大学附属康复医院伦理委员会批准。患者已知情同意。

1.2 方法

治疗组采用腹部推拿：令患者侧卧于床上，双下肢微屈曲，术者一手四指掌侧置于侧腹部，另一手四指掌侧置于背部，前后对置，自上而下合摩侧腹部5～10 min。继以一手四指掌侧置于腰际京门穴处，斜向腹内下方摩动至腹结穴处，再逐渐加力，按压腹结穴，反复操作5～10 min。最后令患者改仰卧位，双下肢微屈曲，摩腹和提拿腹直肌，并点按天枢、肓俞、气海、关元、气冲穴，反复操作3～5 min。治疗后，患者腰腹、下肢部有轻松及温热感，1次/d，6次/周，连续3周。

对照组采用电动牵引治疗，患者仰卧位，平躺于牵引床上，牵引重量根据患者的身高和体质量调整，时间控制在20～30 min/次。牵引结束后，静卧牵引床半小时，1次/d，6次/周，连续3周。

1.3 观察指标

治疗前后运用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）、视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）对比，分析JOA改善率。

1.3.1 腰椎功能评分 采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA评分）评估腰痛[5]，包括主观症状（包括下腰背痛、腿痛兼/或麻刺痛和步态，评分范围0～9分）、临床体征（包括直腿抬高试验、感觉障碍和运动障碍，评分范围0～6分）、日常生活受限度（包括平卧翻身、站立、洗漱等7个方面，评分范围0～14分）、膀胱功能（评分范围-6～0分），JOA腰痛总分为0～29分，得分的高低提示腰痛症状的轻重，临床症状越重、功能越差，则分数越低。分别于治疗前后评价。

1.3.2 腰腿疼程度 采用VAS评分，评分范围0～10分，评分越高表示疼痛程度越重。治疗后VAS评分＜1分视为腰腿疼消失，VAS评分下降超过50%视为腰腿疼缓解，比较治疗后腰腿疼消失率和缓解率。

1.3.3 疗效标准 采用JOA腰痛疗效评定。疗效指数＝（[治疗后评分－治疗前评分）/（29－治疗前评分）]×100%。痊愈：改善率≥75%，显效：50%≤改善率＜75%，有效：25%≤改善率＜50%；无效：改善率＜25%[5]。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.4 统计学处理

采用IBM SPSS Statistics 26.0软件进行统计分析。计量资料表示为（±s），采用t检验；计数资料表示为n（%），采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者腰痛疗效比较

见表1。治疗组患者腰痛疗效总有效率为96.67%，高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者腰痛疗效比较

2.2 两组患者JOA分数、VAS分数治疗前后比较

见表2。两组患者治疗前JOA分数和VAS分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，患者JOA评分明显上升，治疗组高于对照组，差异有统计学意义（t=4.029，P＜0.05），VAS评分明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗后两组VAS评分差异有统计学意义（t=4.292，P＜0.01）。

2.3 两组腰腿疼消失率和缓解率比较

见表3。治疗后治疗组腰腿疼消失率为16.67%，缓解率为80.00%，治疗后对照组消失率为3.33%，缓解率为40.00%。治疗后两组腰腿疼缓解率差异有统计学意义（χ2=10.000，P=0.002）治疗后腰腿痛消失率比较差异无统计学意义（χ2=2.963，P=0.085）。

2 两组患者治疗前后JOA评分、VAS评分比较（分， ±s）

2 两组患者治疗前后JOA评分、VAS评分比较（分， ±s）

表3 两组腰腿疼消失率和缓解率比较 [例（%）]

3 讨论

随着社会的发展和进步，LDH的发病人群由重体力劳动逐渐向办公人群转移，此病病因复杂，病程较长，无论从身体还是心理都给人们带来诸多痛苦[1，3]。当腰部软组织损伤后，会刺激腰部交感神经，引起腹部肌肉紧张、痉挛，导致腰腹前后阴阳失调，通过腹部推拿可使腹部经络通调，腰部软组织痉挛缓解，缓解腰部疼痛。上述正是腹背和体腔之间存在着前后内外横向性联系的具体说明，本课题研究基于“阳病治阴”的中医理论，结合科室所创建的脾柔肝腹部推拿手法，经过临床的不断研究改进和摸索，认为现代腰椎间盘突出症的发病病位由肝肾逐渐向肝脾转移。

肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，筋脉失养，加之风、寒、湿邪客于肌表，经络不通，筋脉挛急，对骨骼和关节的约束稳定下降，导致脊柱筋骨出现“骨错缝、筋出槽”的病理改变[6-7]，继而形成纤维环的的退变，因此传统的推拿治疗中多是处理腰椎局部（及腰椎后侧）；现代LDH发病人群多见于久坐办公人群，中医认为“久坐伤脾”“脾主肌肉”，肌肉的软弱无力也无法约束和稳定骨骼和关节，临床运用科室所创建的脾柔肝腹部推拿手法发现临床疗效满意，腹部推拿重视对脏腑经络、肝脾、冲任脉的调节，是治疗LDH的有效措施之一[8-9]，任脉与督脉相交，督脉属阳，任脉属阴，共同调节全身气血，督脉的腰部疾病往往会表现在任脉腹部的位置上，因此有治疗关元穴以通督脉闭阻之气来治疗腰痛症状的案例。根据经络循行十二经脉及奇经八脉分别有5条经脉在腹部循行，分别为：足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阳胆经、任脉、冲脉、带脉、阴维脉、阴跷脉。因此，运用腹部手法调整全身气血及其相关脏腑具有相应理论依据。

在经络的分部关系中，足太阳经夹脊，足少阴经贯脊，足阳明之筋上循胁属脊，足太阴之筋内者著于脊，足少阴之筋循脊内，手阳明之筋支者挟脊，督脉贯脊．“腰者，肾之府”，足太阳膀胱经抵腰中，督脉挟脊抵腰中，足少阴肾经络贯腰背。彭静山彭老认为人体的经络都是相对应的，任脉与督脉、肾经与夹脊穴、胃经与膀胱经第一侧线、肝脾两经对应膀胱经第二侧线，临床从前面穴位治疗腰痛取得较好的效果。此治疗更注重了腰椎的整体性，加强了腰腹的横向联系，正如《难经本义》所说：“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”。人的腹部有腹募穴，腰背部有背俞穴，“俞”穴和“募”穴分别是脏腑经气输注于背部和腹部的腧穴，临床上“俞募配穴”的治疗也体现了腹背和体腔之间存在着前后内外横向性联系，也为“腰病治腹”“阳病治阴”的腹部推拿治疗LDH提供了理论依据[10]。

笔者所在科室所创健脾柔腹部推拿手法，以按揉侧面腰腹部可起到舒筋活血，缓解肌肉痉挛作用；京门穴为肾经之募穴，具有温肾健腰的作用，腹结穴为脾经之气在此集结的地方，点按此穴具有理气活血之功效；肝脾肾三经及任脉皆行于腹部，推拿腹中线及两侧肋弓下缘与髂前上棘连线，拇指、食指及中指相对用力自上而下提拿腹直肌，能起到健脾补肾调肝，平衡阴阳、理筋解痉、活血化瘀之功效；气冲是气街之处，为气之出路，点按可起到理气活血止痛之效；气海、关元为元气及元阳汇集之处，点按此穴可培元固本，益气补虚；肓俞穴是冲脉及少阴肾经之交会穴，点按此穴可激活肾经及冲脉之气血，达到理气散瘀止痛之功效；点按天枢穴能理气行滞、疏调肠腑。可见腹部推拿手法可起到调理脏腑气血阴阳、理气活血通络，舒筋解痉止痛之功效[11-12]。

本研究对照电动牵引法，系统评价了腹部推拿治疗LDH的疗效，结果发现JOA评分高于对照组，VAS评分均低于对照组，治疗组患者临床疗效总有效率和腰腿疼缓解率均高于对照组，临床疗效优于电动牵引法，显示了腹部推拿可缓解LDH症状及体征。

综上所述，“阳病治阴”腹部推拿治疗LDH可有效减轻腰腿疼及相关症状、体征，改善腰椎功能，临床疗效优于电动牵引法，值得临床使用。但此研究仅为小样本的研究，LDH的发病机制相当复杂，课题还是缺乏多中心、大样本临床联合研究，且治疗方法也较为单一，结论也存在一定局限性；今后将进一步优化腹部推拿治疗方案，以多角度、多中心来揭示其相关机制，以进一步提高临床疗效。