右美托咪定复合罗哌卡因腰方肌阻滞对剖宫产术后镇痛的影响

庞 静 徐小艳 周巧林 张招娣 汪 涛

江苏省沭阳医院麻醉科，江苏沭阳 223600

剖宫产目前多在单次腰麻下进行，术后主要以静脉镇痛为主，常用药物包括芬太尼、舒芬太尼等药物，大剂量应用可能会造成尿潴留、呕吐恶心、瘙痒及呼吸抑制等不良反应，故临床多采取复合右美托咪定等非阿片类药物，以改善单独用药造成的不良反应，但仍有部分产妇镇痛效果不佳。腰方肌阻滞不仅能有效阻滞腹部躯体疼痛，还能在一定程度上抑制内脏痛，但随着阻滞效果的逐渐消退，仍需增加额外的镇痛药物，若能将佐剂与局麻药物复合应用于腰方肌阻滞中以延长镇痛作用时间，则将腰方肌阻滞应用于剖宫产的术后多模式镇痛和围术期全程镇痛中则更有优势。作为高选择性α肾上腺素受体激动剂的一种，右美托咪定复合罗哌卡因有利于缩短闭孔神经阻滞和股神经阻滞的起效时间，并使神经阻滞持续时间得以延长。对此，本研究选择66 例于沭阳医院接受剖宫产分娩的初产妇进行分析，探讨罗哌卡因右美托咪定腰方肌阻滞对剖宫产产妇实施的效果及术后镇痛作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2021年7月于沭阳医院收治的66 例择期行单次腰麻剖宫产术的初产妇为研究对象，采用随机数字表法将其分成两组，每组各33例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准（SYYY2022KS016），产妇及家属均签署知情书。纳入标准：①足月单胎妊娠初产妇；②符合剖宫产指征并主动要求接受剖宫产者；③体重＜80 kg，年龄＜35 岁；④美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ级，产妇及家属在知情同意书上签名者。本研究在伦理委员审批同意后开展。排除标准：①心动过缓者；②腰方肌阻滞麻醉禁忌证者；③局麻药物过敏或严重过敏体质者；④合并慢性疼痛病史者。

表1 两组一般资料比较（±s）

1.2 方法

两组产妇均开展子宫下段剖宫产术，予以蛛网膜下腔阻滞麻醉。产妇入室后立即建立静脉通路，给予其吸氧和心电监护，协助产妇取左侧卧位，常规消毒，于产妇椎L间隙穿刺，并于其蛛网膜下腔注射10 mg 浓度0.5%的布比卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056442，生产批号：1903J09），以产妇体质情况调整麻醉药物的推注速度，控制麻醉平面在T～T之间，均由同组人员完成麻醉及手术操作。

术毕两组产妇均行双侧后路腰方肌阻滞，给予产妇心电监护，协助其取仰卧位，使用低频凸阵探头，用无菌镜套对探头进行包裹，将探头横置于产妇腋中线（肋下缘与髂嵴之间），向后移动到腹外斜肌、内斜肌、横肌三处，清晰识别后将探头向后滑动，可见腰方肌。在超声实时引导下，选用22 G 无菌短斜面穿刺针（长度为100 mm）对产妇进行穿刺，达腰方肌后外侧，将2 ml 浓度为0.9%的生理盐水注入其中，可见生理盐水在腰方肌后外侧胸腰筋膜间隙扩散，则提示穿刺成功，在回抽无气无血后，将局麻药物注入其中。腰方肌阻滞单侧的药物配方：对照组采用20 ml 浓度0.25%的罗哌卡因（瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183152，生产批号：19031402）；观察组采用0.25%的罗哌卡因+0.5 μg/kg 的右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097，生产批号：20190118），共20 ml。同时两组产妇术后采用自控静脉镇痛，将枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171，生产批号：11A02141 A2）1.5 μg/kg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，输注速度2 ml/h，锁定时间15 min。

1.3 观察指标及评价标准

比较组间产妇静息疼痛评分、运动疼痛评分、术后48 h 舒芬太尼使用量及镇痛泵按压次数、不良反应总发生率。①比较两组产妇体重、身高、孕龄及年龄等基线资料。②于术后6 h（T）、术后12 h（T）、术后24 h（T）、术后36 h（T）、术后48 h（T）分别采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价剖宫产产妇静息状态下和运动状态下的疼痛程度，VAS 评分采用10 cm 长的尺子，刻度为0～10，分别计为0～10分，0 分代表无疼痛，10 分代表最严重的疼痛，产妇可根据自己感受程度在直线某一点作记号，以表示疼痛强度。②详细记录两组产妇术后48 h 舒芬太尼使用量及镇痛泵按压次数。③详细记录两组产妇并发症发生情况，主要包括皮肤瘙痒和恶心呕吐的发生情况，并发生总发生率=[（皮肤瘙痒+恶心呕吐）例数/总例数]×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组不同时间静息疼痛评分比较

两组的T、T时静息疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组产妇T、T、T时的静息疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组产妇T时的静息疼痛评分高于本组T时，而T时的疼痛评分低于本组T时，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组产妇T、T、T时的静息疼痛评分均高于本组T时，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组不同时间静息疼痛评分比较（分，±s）

2.2 两组不同时间运动疼痛评分的比较

两组的T、T时运动疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组产妇T、T、T时的疼痛运动评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组产妇T、T时的运动疼痛评分高于本组T时，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组产妇T、T、T、T时的运动疼痛评分均高于本组T时，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组不同时间运动疼痛评分比较（分，±s）

2.3 两组术后48 h 舒芬太尼使用量及镇痛泵按压次数的比较

观察组组产妇术后48 h 的舒芬太尼使用量及镇痛泵按压次数均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组术后48 h 舒芬太尼使用量及镇痛泵按压次数比较（±s）

2.4 两组不良反应总发生率的比较

两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 两组不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

剖宫产术后疼痛感受主要来源于宫缩痛和腹壁切口痛，前者是由于产妇术后哺乳、静脉滴注缩宫素、宫底按压等引起的阵发性宫缩而造成的内脏痛，后者则是由于切口创伤对机体造成的持续性躯体性疼痛。随着人们生活方式的不断改变，剖宫产手术在临床中的应用也呈现逐年增高趋势。剖宫产术虽能显著降低母婴围产期死亡率，但术后切口的急性疼痛会在一定程度上引起机体应激反应，使得产妇出现乳汁分泌减少、血流动力学改变等系列问题。积极开展有效、安全的术后镇痛措施，不仅有利于降低术后并发症的发生风险，还能最大限度保障母婴生命安全和身心健康。

传统静脉自控镇痛虽操作较为简便，但产妇镇痛满意度较低，且极易出现尿潴留、皮肤瘙痒、感染、呼吸抑制及恶心呕吐等并发症，临床应用受到一定局限。而腹横肌平面阻滞虽能取得一定效果，但也存在仅能阻断T～L脊神经前支的缺点，在实际应用过程中往往仅能使产妇前侧躯体性疼痛得以减轻，对于内脏痛阻滞无效，明显限制了其在剖宫产术后的应用。本组研究结果显示，观察组产妇T、T、T时的静息、运动VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组组产妇术后48 h 的舒芬太尼使用量及镇痛泵按压次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示复合麻醉能有效改善产妇疼痛程度，评分结果均在3 分以下，充分证实了罗哌卡因联合右美托咪定腰方肌阻滞不仅能较好地减轻产妇剖宫产术后躯体性疼痛，还能有效改善内脏痛。与相关研究结果相似。罗哌卡因复合右美托咪定腰方肌阻滞的镇痛机制尚不完全清楚，目前研究认为主要是通过局麻药物对胸腰筋膜发挥作用而产生镇痛效果。不仅与局麻药物直接对胸腰筋膜的镇痛作用有关，还与注射到胸腰筋膜中层的麻醉药物向椎旁间隙扩散有关。腰方肌阻滞中罗哌卡及因右美托咪定能直接作用于胸腰筋膜，杨晓丽等的研究报道了胸腰筋膜具有较高密度的交感神经纤维网络，其上分布Ruffini 小体均具有降低交感活性的作用，在血管周围分布，可能与内脏镇痛有关，且局部麻醉药物通过胸腰筋膜扩散到胸椎旁间隙能得到更广节段的腹壁镇痛作用。Hussain 等针对剖宫产腰麻术后镇痛应用腰方肌阻滞的效果展开了系统性评价，发现腰方肌阻滞能扩散至胸内筋膜到达胸椎旁，也证实了这一结论。此外，两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示罗哌卡因与右美托咪定复合腰方肌阻滞的应用安全性较好，不良反应总发生率较低。且腰方肌阻滞操作全程在超声引导下完成，穿刺部位与腹膜间有腰方肌相隔，因此不易发生穿刺针损伤神经或误入腹腔等情况，是相对较为安全的阻滞方案。

综上所述，针对剖宫产实施罗哌卡因复合右美托咪定腰方肌阻滞有利于减轻产妇疼痛程度，延长产妇术后镇痛持续时间，且安全性良好。