沙库巴曲缬沙坦钠治疗维持性血液透析合并心力衰竭患者的效果

文 静 刘 妍

湖北省潜江市中心医院肾病风湿科，湖北潜江 433199

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前临床治疗慢性肾功能衰竭患者尿毒症期的有效措施，其通过血液透析仪将机体内生理代谢产生的各种毒素排出，最终维持患者的正常日常生活。由于患者生理代谢产物排出体外存在严重障碍，且胃肠道黏膜组织处于水肿状态，使得患者摄取食物总量明显减少，长期如此导致患者左旋肉碱水平缺乏，心肌收缩、舒张等生理功能受限，最终导致患者心脏生理功能显著减弱，严重者发展至心力衰竭。沙库巴曲缬沙坦钠是近些年研制而成的心力衰竭治疗药物，其可有效抑制人体脑啡肽酶及血管紧张素1 型（angiotensin type 1，AT1）受体功能，从而加快脑啡肽酶的降解速度。但目前临床尚无使用沙库巴曲缬沙坦钠治疗MHD 合并心力衰竭患者的文献报道，因此本研究拟观察其临床疗效，为指导医务人员临床应用此药物提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2019年6月潜江市中心医院肾病风湿科住院治疗的44 例MHD 合并心力衰竭患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组22 例。对照组中，男14 例，女8 例；年龄52～70 岁，平均（60.7±8.5）岁；MHD 治疗时间3～10年，平均（6.2±2.7）年。观察组中，男13 例，女9 例；年龄52～71 岁，平均（61.3±9.2）岁；MHD 治疗时间4～11年，平均（6.9±3.1）年。两组患者的性别、年龄、MHD 治疗时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过（qjzxyy201707122），且患者及其家属均签署同意书。纳入标准：均符合心力衰竭相关诊断标准。排除标准：肺源性心脏病、心肌病、心律失常等急慢性心脏疾病的患者。

1.2 方法

所有患者入院后均予以利尿剂、洋地黄、血管扩张剂等常规药物和MHD 治疗，每周血液透析治疗2～3 次，每次治疗时间为4 h，均选择碳酸盐溶液作为透析液，常规补充钙铁及碱制剂，血液透析结束后根据患者贫血严重程度采用重组人促红细胞生成素（上海罗氏制药有限公司，生产批号：J20090057）治疗，观察组加用沙库巴曲缬沙坦钠（北京诺华制药有限公司，生产批号：H20170344）口服治疗。治疗的起始剂量为50 mg/次，2 次/d，随后每间隔2 周时间，沙库巴曲缬沙坦钠的治疗剂量增加50 mg/次，一直到药物治疗最终剂量达到200 mg/次为止。

两组患者治疗时间均为3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 疗效判断 根据相关标准判断临床治疗效果。显效：患者临床症状体征较治疗前出现明显改善，6 min步行实验（six-minute walking test，6MWT）或心功能分级提高2 级；有效：患者临床症状体征较治疗前有所改善，6MWT 或心功能分级提高1 级；无效：患者临床症状体征较治疗前比较未出现任何改善情况，6MWT 或心功能分级均无明显提高，患者病情严重程度较治疗前反而出现明显加重趋势。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 心功能指标检测 采用超声心动图检测两组患者治疗前后左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、每搏输出量（stroke volume，SV）、左室射血 分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指标。

1.3.3 细胞因子检测 采用免疫荧光定量法和酶联免疫吸附法检测两组患者治疗前后血清N 末端B 型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NTproBNP）、血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）、醛固酮（aldosterone，ALD）表达水平。

1.3.4 不良反应 详细记录和比较两组患者治疗期间低血压、高钾血症、咳嗽、头晕、胃肠道反应等不良反应及发生率，不良反应发生率=不良反应例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率的比较

观察组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后心功能指标的比较

治疗前，两组患者心功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者LVEF、SV 均高于本组治疗前，LVESD、LVEDD 均低于本组治疗前，且观察组LVEF、SV 均高于对照组，LVESD、LVEDD 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后心功能指标的比较（±s）

2.3 两组患者治疗前后神经内分泌活性因子表达水平的比较

治疗前，两组患者各细胞因子表达水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患者NT-proBNP、AngⅡ、ALD 等细胞因子表达水平均低于治疗前，且观察组治疗后的NT-proBNP、AngⅡ、ALD 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后细胞因子表达水平的比较（pg/ml，±s）

2.4 两组患者不良反应总发生率的比较

两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

多数肾功能衰竭患者尿毒症期合并有严重的胃肠道反应、肾源性高血压及重度贫血等临床症状，使得患者心血管系统受累而出现心力衰竭。一般而言MHD 可维持患者正常的生理状态，溶质清除率及超滤量显著性提高，有效缓解患者心血管系统的受累程度，但充分MHD 可导致患者体内左旋肉碱大量丢失，从而明显增加心力衰竭发生的风险性。目前临床针对心力衰竭的治疗药物均无法取得良好的疗效。

近期国外研究人员均认为沙库巴曲缬沙坦钠可成为治疗慢性心力衰竭的首选药物，可取得更为显著的治疗效果，患者预后情况也可得到明显的改善。目前已知交感神经系统持续兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）、抗利尿激素激活均为导致心力衰竭加重的重要因素，而沙库巴曲缬沙坦钠具有双靶点、多系统调节的药理作用，可同时拮抗AngⅡ受体及脑啡肽酶。其中拮抗AngⅡ受体可明显减轻AngⅡ与其受体相互结合所出现的不良影响，从而明显延缓心力衰竭的发展速度。而有效抑制脑啡肽酶功能则可对人体内的脑钠肽降解速度予以阻滞，从而扩张血管组织、抑制左心室异常肥厚、减少肾素和ALD 分泌，最终起到抑制心力衰竭患者左心室重构的药理作用。本研究结果显示，观察组治疗后LVEF、SV 均高于对照组，LVESD、LVEDD 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示沙库巴曲缬沙坦钠具有逆转MHD合并心力衰竭患者心室重构的药理作用，分析原因在于此药物通过阻滞AngⅡ受体、抑制中性肽链内切酶生物学活性功能，从而起到舒张血管组织、预防和逆转心室重构现象、促进尿钠顺利排泄的治疗作用。本研究结果还显示，观察组治疗后的NT-proBNP、AngⅡ、ALD 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示沙库巴曲缬沙坦钠可明显改善MHD 合并心力衰竭患者神经内分泌情况，分析原因在于此药物具有血管紧张素转换酶抑制剂（angitesin converting enzyme inhibitors，ACEI） 和血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）的双重药理作用，可显著降低上述细胞因子的表达水平及血管组织张力，明显减少心肌组织耗氧总量及水钠潴留严重程度，最终起到延缓心力衰竭发展的药理作用。此外本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示沙库巴曲缬沙坦钠治疗MHD 合并心力衰竭患者疗效显著，且不会产生较多的不良反应，治疗安全性较高。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦钠治疗MHD 合并心力衰竭患者疗效显著，不但有效抑制心室重构，还可明显改善神经内分泌情况，具有较高的安全可靠性。但由于沙库巴曲缬沙坦上市治疗时间较短，研究入组病例数较少，还需继续扩大样本量及观察时间。