超早期肠内营养在重症急性胰腺炎患者中的应用效果

曲 黔 陆 曼 黎兰青

广东省佛山市第二人民医院营养科，广东佛山 528000

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，严重者可发展为重症感染或多器官功能障碍，其病死率高达20%。SAP 是一个临床难题，尽管在实验和临床水平上对该疾病的治疗都取得了快速进展，但临床中仍然没有很好的具体治疗方法。SAP 最初是一种局限性胰腺和胰周炎症，通常伴有代偿性抗炎反应综合征。局部保护性反应的失败导致局部炎症介质的放大和扩展进入体循环，从而导致全身炎症反应综合征。近年来有研究表明，肠内营养对治疗SAP 有一定的效果。肠内营养可以调节SAP 患者的肠内菌群平衡，改善患者营养状况，提高机体免疫力。但SAP 患者何时给予肠内营养对预后效果更好暂时没有确切的定论，因此本文旨在探讨超早期肠内营养治疗SAP的效果，为临床治疗SAP 提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年1月至2021年12月佛山市第二人民医院收治的100 例SAP 患者作为研究对象，根据肠内营养治疗开始的时间将其分为试验组与对照组，每组50 例。试验组中，男28 例，女22例；年龄18～75 岁，平均（46.62±3.15）岁。对照组中，男30 例，女20 例；年龄18～75 岁，平均（47.62±2.95）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经佛山市第二人民医院医学伦理委员会批准（FSSH20180111023YS），患者对治疗内容知情同意。纳入标准：①所有患者均为酒后或餐后出现持续性上腹部剧痛，经血常规、尿常规、CT 检查均符合SAP 诊断；②年龄18～75 周岁；③首次发病，且发病距入院时间＜48 h；④临床病例资料完善，并自愿参与本次研究。排除标准：①复发性胰腺炎；②慢性胰腺炎急性发作；③患有严重自身免疫性疾病者，恶性肿瘤；④对肠内营养不耐受或具有禁忌证；⑤精神病患者、孕妇及哺乳期妇女；⑥无法配合随访者。

1.2 方法

根据《急性胰腺炎诊治指南（2021）》和《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见》推荐，根据患者情况进行个体化治疗。试验组患者采取超早期干预，于发病24～48 h 给予短肽型肠内营养剂[Milupa GmbH（德国），国药准字H20170170，生产批号：101042052，规格：125 g/袋]；对照组患者采取延迟干预，于发病＞48～72 h 给予短肽型肠内营养剂[Milupa GmbH（德国），国药准字H20170170，生产批号：101042052，规格：125 g/袋]。给药方式：患者经口进食者采用顿服方式，4～6 餐/d。胃肠道耐受差者可通过蠕动泵连续性输注，持续12～16 h。胃肠道功能恢复后输入方式由连续性输注过渡到间歇性输注，4～6 次/d，直到经口饮食。进食后观察患者的症状和体征，每日评估耐受情况以及观察白蛋白、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及并发症等。对于不耐受患者逐步调整肠内营养种类、给予剂量和途径等。治疗后1 周待患者腹部疼痛消失，血常规、尿常规等指标恢复正常可停止肠内营养并逐渐开放饮食。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者的治疗效果、CRP、白蛋白、血淀粉酶恢复时间、血脂肪酶恢复时间、住院时间、急性生理及慢性健康状况评估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、并发症情况。

1.3.1 治疗效果 观察两组患者治疗后2 周的效果。显效：临床症状、体征消失，且血淀粉酶恢复正常；有效：临床症状、体征、血淀粉酶明显好转；无效：临床症状、体征改善不明显，且血淀粉酶无明显变化或加重。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 炎症指标及血淀粉酶 采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） 对两组患者治疗前及治疗后2 周的血清CRP、血淀粉酶、血脂肪酶进行检测（试剂盒购自江苏华科生物科技）。诊断标准参照《急性胰腺炎诊治指南（2021）》。

1.3.3 APACHEⅡ评分 由急性生理改变、慢性健康状况及年龄3 个部分评分组成，采用统一设计的病例观察记录表收集患者的临床资料，由专人负责打分，分值范围0～71 分，分值越低说明患者预后越好。

1.3.4 并发症 统计两组患者的并发症情况，包括胰周脓肿、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭。胰周脓肿、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭诊断标准参照《急性胰腺炎诊治指南（2021）》。

1.3.5 其他指标 观察两组患者的白蛋白水平及住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

试验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗效果的比较（例）

2.2 两组患者治疗前后CRP 和白蛋白水平的比较

治疗前，两组患者的CRP、白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的CRP 水平低于治疗前，白蛋白水平高于治疗前，且试验组患者的CRP 水平低于对照组，白蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后CRP 和白蛋白水平的比较（±s）

2.3 两组患者血淀粉酶恢复时间、血脂肪酶恢复时间及住院时间的比较

治疗后，试验组患者的血淀粉酶恢复时间、血脂肪酶恢复时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者血淀粉酶恢复时间、血脂肪酶恢复时间及住院时间的比较（d，±s）

2.4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较

治疗前，两组患者的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的APACHEⅡ评分均低于治疗前，且试验组患者的APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较（分，±s）

2.5 两组患者并发症发生情况的比较

两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 两组患者并发症发生情况的比较（例）

3 讨论

SAP 是一种累及胰腺和全身其他器官的危重症，具有发病急、进展快、并发症多，病程长以及病死率高的特点。由于其导致胰腺和胰腺外坏死、随后的感染和多系统器官衰竭，其发病率和死亡率一直居高不下。一般来说，无菌性坏死在大多数病例中可以保守治疗，死亡率较低。然而，25%～70%的坏死性疾病患者可以观察到胰腺坏死感染，其中肠黏膜屏障功能障碍导致的肠道细菌移位是胰腺及其他脏器感染的原因。所以，维护肠道免疫屏障功能是治疗SAP 的重要方面之一。人们普遍认为应该切除感染的非重要组织以控制败血症。剖腹手术和立即清创感染者坏死组织已成为治疗SAP 的金标准。SAP 患者的机体处于一种高代谢、高分解的状态，能量消耗极大，早期就有营养支持的指征。营养支持是治疗SAP 的重要方法，包括完全肠内营养支持与肠外营养支持，肠外营养支持可有效地改善患者的预后，但是容易导致肠道菌群失调，肠黏膜萎缩，破坏肠黏膜屏障功能，容易导致肠源性感染。但是近年来研究表明，SAP 患者早期行肠内营养支持治疗，可以维持正常的肠黏膜屏障功能，调节肠道菌群平衡，不会增加胃肠道负担，对预防肠源性感染发挥重要作用。赵刚等临床研究表明，肠内营养安全可靠，有利于病情的恢复。但SAP 患者何时实施肠内营养为最佳仍有争议，有研究表明，入院72 h 内行肠内营养有利于病情恢复。

本研究结果显示，试验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者的CRP 水平低于治疗前，白蛋白水平高于治疗前，且试验组患者的CRP 水平低于对照组，白蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者的血淀粉酶恢复时间、血脂肪酶恢复时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者的APACHEⅡ评分均低于治疗前，且试验组患者的APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明相比于对照组，超早期肠内营养可更有效地改善SAP 营养水平和抑制其炎症反应，利于患者的恢复，本研究结果与既往研究结果相符。本次研究还发现，两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能提示肠内营养支持在72 h 内任何一个时间段给药对于并发症的发生与器官功能衰竭的影响不大。

综上所述，对于SAP 患者来说，超早期和延迟给予的肠内营养均能改善患者的营养水平和抑制其炎症反应，从本研究中可以发现，SAP 患者发病24～48 h进行肠内营养介入，临床效果更加显著，更能减少炎症的发生，更好提高患者的治疗效果，且具有很高的安全性，有助于患者恢复，值得临床推广应用。