超声引导下前锯肌平面阻滞在经右侧开胸纵隔肿瘤切除手术中的应用效果

袁 磊 曾建强 黄金华

江西省赣州市肿瘤医院麻醉科，江西赣州 341000

经右侧开胸单肺通气下纵隔肿瘤切除术会导致严重的难以忍受的术后急性疼痛。开胸术后无法控制的急性疼痛会增加术后并发症的发病率并延长住院时间。如不给予充分有效的治疗，可导致开胸术后慢性疼痛的发生，延长患者的康复时间。以往，胸段硬膜外阻滞是开胸手术患者术后镇痛的主要方式。然而胸段硬膜外阻滞可以阻滞交感神经节前神经纤维，使小动脉扩张，周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量下降而照成血压下降。当阻滞平面高至T以上时心脏交感神经部分被阻滞，迷走神经呈相对亢进，将导致心率缓慢，心脏射血力量减弱。随着超声引导技术在麻醉科的应用，超声引导下区域神经阻滞得以实现。近几年一种新的神经阻滞方法，即超声引导下前锯肌平面阻滞，它主要是在腋中线的前锯肌浅层或前锯肌的深层肌间隙注射局麻药，通过阻断肋间神经的外侧皮支来为半侧胸廓提供镇痛作用。基于此，本研究选取40 例全麻下经右侧开胸单肺通气下纵隔肿瘤切除手术患者作为研究对象，探讨超声引导下前锯肌平面阻滞的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月江西省赣州市肿瘤医院收治的40 例全麻下经右侧开胸单肺通气下纵隔肿瘤切除手术患者，采用随机数字表法分为前锯肌平面阻滞组（S 组）和胸段硬膜外阻滞组（E 组），每组各20 例。两组患者的性别、年龄、体重、身高等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经江西省赣州市肿瘤医院伦理委员会批准[【2021】医准审第（2）号]，患者和家属已签署知情同意书。纳入标准：①患者确诊为纵隔肿瘤且肿瘤位置靠近右侧；②需要进行经右侧开胸单肺通气下纵隔肿瘤切除手术治疗；③穿刺部位无感染。排除标准：①穿刺部位有感染者；②精神病、严重神经症等不能合作的患者；③止血功能异常的患者；④严重低血容量的患者。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

1.2 方法

手术前一天常规进行术前访视患者，了解病情特别是纵隔肿瘤对其周围组织、血管、重要器官压迫的情况和手术要求，决定穿刺部位。全麻术前准备，入室后给与盐酸右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：22012531）0.5 μg/kg 加入100 ml 0.9%生理盐水缓慢静脉点滴。连接心电监测仪，测定血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度。输入晶体液5 ml/（kg·h）。所有麻醉操作和神经阻滞都是由同一人完成。E 组在麻醉诱导前患者清醒状态下置入胸段硬膜外导管（T），这样可以避免神经和脊髓的损伤。操作方法：患者取左侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁。头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，背部与创面垂直，平齐手术台边缘。拟定T～T棘突间隙穿刺，硬膜外穿刺针斜面朝向头端并置硬膜外管4 cm。回抽无血无脑脊液后给与试验剂量0.25%甲磺酸罗哌卡因（山西普德药业有限公司，生产批号：09200101）3 ml，5 min 后无全脊麻等并发症后分2 次追加0.25%甲磺酸罗哌卡因5 ml，间隔15 min。S 组患者采用仰卧位，术侧手臂外展90°，穿刺前步骤同E 组，采用高频线阵探头纵轴放置术侧腋中线第5 肋，辨识背阔肌、前锯肌、第5肋及其深面胸膜，常规消毒皮肤针，针尖指向头侧，突破背阔肌和前锯肌后到达第五肋骨表面回抽无气无血后注射0.2%甲磺酸罗哌卡因注射液30 ml；可见药液在筋膜间扩散。

两组患者麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：MD200907）0.15 mg/kg、丙泊酚中/长链脂肪乳注射用液（四川科伦药业股份有限公司，生产批号：E22020810）1.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业股份有限公司，生产批号：01A10011）0.3 μg/kg、苯磺顺式阿曲库铵（杭州澳亚生物技术股份有限公司，生产批号：22022511）0.5 mg/kg。经口插入左侧双腔支气管导管（河南驼人医疗器械集团有限公司，生产批号：202101013）后用纤维支气管镜定位良好后固定导管，连接麻醉机机械通气。调节潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率10～12 次/ min。麻醉维持：丙泊酚中/长链脂肪乳、苯磺顺式阿曲库铵静脉泵注和吸入1%七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20112031）。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者入室时（T）、开胸前5 min（T）、开胸后5 min（T）血流动力学指标：心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。②比较两组术后4、8、12 h VAS 评分，即视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），VAS 评分采用10 cm 长的尺子，刻度为0～10，分别计为0～10 分，0 分代表无疼痛，10 分代表最严重的疼痛，患者可根据自己感受程度在直线某一点作记号，以表示疼痛强度。7～10 分代表疼痛剧烈，难以忍受；4～6 分代表疼痛尚能忍受；0～3 分代表轻微疼痛；评分越高，表明疼痛程度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者T1、T2、T3 时候血流动力学指标的比较

E 组患者不同时期的MAP、HR 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。S 组患者不同时期的MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。E 组患者T、T的MAP、HR 低于T，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组T时的MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。T、T时E 组患者MAP、HR 低于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者T1、T2、T3 血流动力学指标比较（±s）

2.2 两组患者术后4、8、12 h VAS 评分的比较

两组患者不同时期的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。E 组术后4、8 h VAS 评分低于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后12 h的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后4、8、12 h VAS 评分比较（分，±s）

3 讨论

纵隔肿瘤是临床上常见的胸部肿瘤，大部分为良性，但如不及时治疗，会导致患者出现呼吸、循环等多个系统的障碍，严重影响患者的身心健康和生活质量，经右侧开胸单肺通气下纵隔肿瘤切除术是一种常见的纵隔肿瘤手术治疗方法。但该方法不仅对患者的创伤大，而且患者术后疼痛时间持续较长，术后长时间的疼痛会妨碍患者深呼吸及排痰这样必然导致分泌物坠积或肺不张。因此，如何最大限度地控制术中应激反应和术后疼痛是麻醉医师围手术时期管理的重点和难点。

以往，胸段硬膜外阻滞作为开胸手术术后镇痛的“金标准”得到了广泛的临床应用。然而，胸段硬膜外阻滞后患者往往发生低血压、心动过缓、恶心呕吐等并发症发生的概率较高。超声引导下神经阻滞是近几年来一种精确的局部镇痛方法，该方法具有可视化、定位准确、安全性高、舒适度高等优点。在超声引导下在穿刺过程中可以实时看到穿刺针的进针方向和深度，避免损伤血管及周围组织；及时了解局麻药在预设组织间隙的分布和滞留情况，可以减少局麻药的用量，减少局麻药毒性反应的发生。如超声引导下前锯肌平面阻滞被应用于胸科手术围手术期镇痛。该技术操作简单、不良反应少。前锯肌起于第1～9 肋骨的外侧面，止于肩胛骨的内侧缘。背阔肌覆盖于前锯肌的部分表面，形成前锯肌浅层的筋膜空间，其间有肋间神经外侧皮支、胸背神经和胸长神经主干经过。前锯肌的深层为肋骨外缘和肋间外肌。以右侧腋中线第4 肋间前锯肌深面给药为例，前锯肌深层阻滞是指将局麻药注射在前锯肌深面，即肋间外肌和前锯肌之间。由于前锯肌的解剖位置比较浅，所以选用高频探头引导穿刺，明确前锯肌和近邻组织解剖关系，提高穿刺准确度，边给药边观察局麻药在前锯肌平面内的扩散情况，同时患者仰卧位可实施操作，有效提高患者舒适度。有研究将亚甲蓝注射到6 具尸体的前锯肌深面的间隙，结果发现肋间神经外侧皮支全部被染色，提示前锯肌平面阻滞可通过阻滞肋间神经的外侧皮支产生镇痛作用。

本研究结果显示，T、T时E 组患者的MAP、HR均低于本组T，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因为胸段硬膜外阻滞平面不好控制，阻滞平面高、范围广。除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理紊乱。最常见的是血压下降，呼吸抑制。严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状。另外，由于静脉压下降，右房压下降，通过静脉心脏反射致心率减慢，此时的静脉心脏反射的活跃性超过颈总动脉及主动脉反射的活跃度，发生低血压后则不易再通过压力反射而增快心率。本研究结果显示，T、T时E 组患者MAP、HR 低于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。胸段硬膜外阻滞会发生自主神经阻滞，从而影响患者的血流动力学。然而超声引导下前锯肌平面阻滞则不会，这就是本次研究中T、T时患者血流动力学稳定的原因。本次研究还发现E 组和S 组术后4、8 h VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示超声引导下前锯肌平面阻滞能对肋间神经的外侧皮支起到明显的阻滞作用，如果是前锯肌浅层给予局麻药的话，还能阻滞该区域内的胸长神经和胸背神经。这样就可以达到对经右侧开胸纵隔肿瘤切除手术的前外侧胸壁提供良好的镇痛作用。

综上所述，超声引导下前锯肌平面阻滞与胸段硬膜外阻滞在经右侧开胸单肺通气下纵隔肿瘤切除手术中都有镇痛效果，但超声引导下前锯肌平面阻滞能更好地稳定患者的血流动力学。对患者术后前12 h的镇痛效果与硬膜外阻滞相当。有望成为未来开胸纵隔肿瘤切除手术镇痛的首选方法。