脑室积血与动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的关系

梁 锐 张国锋 唐尤佳

江西省九江市第一人民医院神经外科，江西九江 332000

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是脑底部或脑表面处血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的临床综合征。其中，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是最常见的类型，发病机制是由于动脉壁因局部病变而向外膨出。患者常表现为突发性剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征。随疾病进展后，大量积血与血凝块沉积于颅底导致脑室积血（intraventricular hemorrhage，IVH），致使凝集的红细胞堵塞于蛛网膜绒毛间小沟，阻碍了脑脊液的回收功能，发生脑积水与蛛网膜粘连，并形成脑疝，预后较差。既往已有研究报道，蛛网膜下腔出血总量对患者预后有重要影响，但与脑室积血的关系的报道相对较少。因此，本研究选取江西省九江市第一人民医院神经外科收治的60 例合并IVH 的aSAH 患者作为研究对象，旨在探讨脑室积血与aSAH 患者预后的关系，期望能为临床诊断与治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2021年1月江西省九江市第一人民医院神经外科收治的aSAH 患者60 例。其中，男27 例，女33 例；年龄48～60 岁，平均（53.68±2.77）岁；起病时间9～15 h，平均（11.85±1.26）h；动脉瘤位置：前循环41 例，后循环19 例；合并高血压34 例，合并糖尿病7 例。

纳入标准：符合《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南》的aSAH 诊断标准，发病到治疗动脉瘤时间＜72 h；经计算机断层扫描（computerized tomography，CT）影像学检查确诊aSAH 合并IVH，且经血管成像（CT angiography，CTA）或血管造影（digital subtraction angiography，DSA）确诊因颅内动脉瘤破裂导致患病。排除标准：中途死亡者；肝肾功能不全者；合并其他器质性功能病变者；临床资料不完整者。

入院诊断起6 个月后，采用改良Rankin 分级量表（modified Rankin rating scale，mRS）对患者预后进行评价，将Rankin 分级为0～2 级患者作为预后良好组（n=42），将Rankin 分级为3～6 级患者作为预后较差组（n=18）。本研究经江西九江市第一人民医院医学伦理委员会批准通过，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

所有患者入院后均完善CT、CTA 或（和）DSA 检查后，根据《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南》，对患者的动脉瘤进行处理，对急性脑积水患者行脑室外引流术；对需要行分流依赖性慢性脑积水患者，行脑室分流术。术后均常规静脉输注尼莫地平（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J0140105，生产批号：BXJCVD1，规格：50 ml∶10 mg）预防迟发性脑缺血（迟发性脑缺血的诊断标准是患者病情恶化或出现新的局部病灶，患者意识水平下降，CT 上检查出现新的梗死病灶），并分别于术后第1 天、第5～8 天和出院前完成头颅CT 影像学检查。

1.3 观察指标及评价标准

入院后，以患者24 h 内第一次CT 影像学检查结果为依据，计算动脉瘤大小、SAH 总量评分与IVH 体积。采用Hijdra 总评分系统计算SAH 总量评分，单个脑池量分值为0～3 分，0 分为无血，1 分为少量积血，2 分为中等量积血，3 分为充满积血，计算10 个脑池总分。IVH 体积依据Hallevi 等提供的评分系统换算为直观的体积数（单位为ml），方便统计和计算，体积越大，提示预后越差。所有评分与病理学阅片均由2 名高级职称的影像学医师进行评价，意见不一致时采用第三人仲裁的形式得出一致结论。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 预后良好组与预后较差组患者一般资料的比较

预后良好组与预后较差组患者的性别、年龄、起病时间、动脉瘤位置、合并高血压与合并糖尿病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 预后良好组与预后较差组患者一般资料的比较[n（%）]

2.2 预后良好组与预后较差组患者SAH 总量评分、IVH 体积与动脉瘤大小的比较

预后良好组与预后较差组患者的动脉瘤大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好组患者的SAH 总量评分与IVH 体积低于预后较差组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 预后良好组与预后较差组患者SAH 总量评分、IVH 体积与动脉瘤大小的比较（±s）

2.3 SAH 总量评分和IVH 体积对预后诊断效能的ROC 分析

SAH 总量评分和IVH 体积预测不良预后的AUC分别为0.676 和0.702，联合检测的预测价值更高（AUC=0.823，95%CI=0.710～0.935，P＜0.001）（表3、图1）。

图1 SAH 总量评分和IVH 体积预测不良预后的ROC 曲线图

表3 SAH 总量评分和IVH 体积预测不良预后的ROC 曲线分析

3 讨论

颅内动脉瘤破裂是SAH 的常见病因，发病率占总发病率的80%，是神经外科科常见疾病，该病起病急，具有较高的致死率与致残率，早期诊断对改善患者预后有重要意义。本研究结果显示，预后良好组与预后较差组患者的动脉瘤大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好组患者的SAH 总量评分与IVH体积低于预后较差组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示SAH 总量评分和IVH 体积越低，患者预后较好。SAH 在CT 扫描下可呈现不同程度的高密度影，并依据铸型高密度影特征，判断颅内血肿的部位情况，对寻找破裂的颅内动脉瘤位置有一定的参考价值。既往研究报道，动脉瘤大小是影响患者预后恢复的独立危险因素，该研究肯定了动脉瘤大小对预后恢复的临床意义，分析其原因可能是由于直径较大的动脉瘤，其瘤壁较厚，瘤体内含有较多血栓，患者发生SAH时易发生不良结局，这与本研究中结果存在一定差异，本研究中所纳入样本量较少，未来研究将扩大样本量与样本纳入标准进行更为深入的探讨和研究。SAH 评分是对SAH 总量评分的量化评价，SAH 评分高，提示颅内血肿和颅内动脉瘤状况越严重。既往有研究报道，IVH 体积是动脉瘤破裂患者预后较差的独立危险因素，这与本研究中部分观点相类似，推测原因可能是由于IVH 体积大的患者，阻塞了脑脊液的回流通路，引发脑积水等，加重患者病情，不利于意识状态恢复。但也有学者认为，IVH 体积与其预后结局无显著相关，造成以上结论差异的原因除了与各自研究中纳入样本量有关外，IVH 体积的判定原则也存在一定差异，Graeb 和Leroux 评分法也是临床常见的评价方法，但该量表在评价时受评价者理解能力与文化水平影响较大，主观性较强，故存在一定局限性。本研究选取的评价方法是依据Hallevi 等提供的评分系统进行体积换算，其原则是基于CT 上的影像学分析特征进行综合分析，比前者更为可靠。且本研究ROC 分析结果显示，SAH 总量评分和IVH 体积预测不良预后的AUC 分别为0.676 和0.702，提示IVH 体积预测不良预后AUC 略高于SAH 总量评分，表明与SAH 总量评分相比，IVH 体积对预后不良具有更高的诊断效能。但临床目前对IVH 体积影响预后的具体机制尚不清楚，有研究者认为可能是因为颅内动脉瘤破裂后的IVH 参与诱发迟发性脑出血，导致脑血管痉挛，进而造成预后不佳。本研究结果显示，联合检测SAH 总量评分和IVH 体积的预测价值更高（AUC=0.823，95%CI=0.710～0.935，P＜0.001），提示临床医师可以此为参考，联合检测SAH 总量评分和IVH 体积变化，并及时予以治疗和干预，可改善患者预后与恢复。

综上所述，预后良好组SAH 总量评分与IVH 体积低于预后较差组，联合检测SAH 总量评分与IVH体积对改善患者预后有重要诊断效能。