不同高度头位对重度颅脑损伤患者颅内压及脑氧饱和度的影响

支艳玲 王 忠

（内蒙古自治区人民医院神经外科，内蒙古 呼和浩特， 010017）

1重度颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是创伤患者死亡和致残的主要原因，因其可导致严重的继发性颅脑损伤、脑缺血、脑缺氧、脑水肿，从而导致颅内压升高，尽管进行了积极的治疗，但有些患者的颅内压仍然居高不下，这种情况称之为难治性颅内高压（refractory intracranial hypertension，RICH），它与脑血流损伤、脑氧合功能下降和脑细胞能量代谢障碍相关，继而引发脑缺氧、脑细胞线粒体功能障碍和脑细胞死亡的恶性循环。目前，颅内压监测在神经外科重症监护病房（neurosurgical intensive care unit，NSICU）已被常规应用，通过使用颅内压（intracranial pressure，ICP）监测联合近红外组织血氧监测（near infrared spectroscopy，NIRS）技术，实时监测ICP及局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO）的变化，及时了解颅内压升高和脑组织缺氧情况。本研究探讨sTBI患者在持续ICP及rScO监测下，不同头位下颅内压及脑氧饱和度的变化，颅内压及脑氧饱和度监测的护理体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月～2021年8月内蒙古自治区人民医院神经外科NSICU收治的40例sTBI患者，给予颅内压监测及脑氧饱和度监测，观察不同头位时，颅内压及脑氧饱和度的变化。40例sTBI患者中，男26例，女14例；年龄14～80岁，平均年龄（53.2±11.4）岁；入院时格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS ）4～8分，平均GCS（6.1±2.6）分；24例为脑挫裂伤合并脑内血肿，9例为脑挫裂伤合并硬膜下血肿，7例为脑挫裂伤合并硬膜外血肿。本研究所有患者家属均签署知情同意书，本研究通过内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①有颅脑损伤病史和重度颅脑损伤的临床症状、体征和影像学表现的完整资料；②首次因颅脑损伤事件使用rScO监测；③患者家属同意进行rScO监测；④年龄14～80岁，GCS评分4～8分的重度颅脑损伤患者。

排除标准：①双侧瞳孔散大，固定，GCS评分3分；②休克或严重低氧血症的多发创伤患者；③患有其他严重的系统性疾病，如尿毒症、肝硬化、充血性心力衰竭和肺水肿等；④妊娠、哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 ICP监测及护理

本研究通过采用分为脑实质内型和脑室内型两种ICP监测探头的美国强生柯德曼（Codman）有创ICP监护仪系统。脑实质内型一般将ICP监测探头置于脑组织内3 cm；而脑室内型则是将ICP监测探头通过额角体表切口穿刺置于侧脑室内，额部发际内2.5 cm距中线旁2.5 cm处位置一般被选择为切口穿刺点。两种ICP监测探头均在手术后连续监测7 d。因为不同的患者进行颅内压监测，共享一个主机，要求记录每个患者的调零参考值，脑实质内型监测系统，连接导线穿出头皮处，缝线缝合固定，其余部分要用贴膜固定在头皮敷料上，切忌扭曲和打折。脑室内型颅内压监测系统除了监测颅内压数值，还具有引流脑脊液的作用，要求保持整个引流系统的密闭性，检查接口是否存在脑脊液渗漏现象，更换敷料及引流袋时，严格无菌操作，如果发现头部切口愈合不良、渗液现象，及时通知医生进行切口处理，必要时重新缝合。每日观察记录引流液颜色及量的变化，进行脑脊液常规、生化化验及细菌培养。ICP主要维持在＜20 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），ICP值超过20 mm Hg，及时报告医生，脑室内型ICP监测的患者若ICP值增高，则可通过开放脑脊液外引流来降低ICP；而脑实质内型ICP监测的患者则可根据ICP数值的大小，通过甘露醇和高渗盐水等脱水药物来调节ICP；对于IC≥40 mm Hg的严重患者，其在进行脱水治疗后都需要立即进行颅脑CT复查来判断颅内情况，有颅内出血或者ICP居高不下等符合手术治疗指征的患者需行颅内血肿清除术或去骨瓣减压术等二次手术治疗。

1.3.2 rScO监测及护理

本研究使用近红外脑组织血氧监测仪（生产企业：苏州爱琴生物医疗电子有限公司，型号：EGOS-600）监测rScO。患者取仰卧位，用75%酒精消毒皮肤后，在两侧前额部发际前缘并且距眉弓上1～2 cm处，将监测探头的电极片传感器置入其中。红外射线由这些电极片内的传感器发出并进入颅骨，rScO则是通过计算反射红外光的信号值间接得到的。

操作过程中要求与皮肤贴合严密，不留空气，周围用贴膜固定牢靠，避免脱落，传导线容易损伤，尤其接头处不能打折弯曲。患者头部正中位，避免颈部弯曲或过伸，在监测过程当中，若患者出现rScO绝对值≤50%或rScO较基线水平降低≥15%等变化，首先检查气道通畅情况，有痰及时吸出，同时报告医生，必要时调整呼吸机参数[增加吸入氧浓度，一般对患者采取吸入100%纯氧5 min的氧冲击疗法，并且同时观察rScO变化。如果随着吸入的氧流量增加，rScO也跟着增加，那么就可以在保持rScO不变的情况下逐渐缓慢减少患者吸入的氧流量。其他方法包括使患者的动脉血二氧化碳分压（PaCO）和患者的呼气末正压增加等]来提高动脉氧饱和度。根据中心静脉压（central Venous Pressure，CVP）监测，判断是否出现血容量不足，若有则给予补液治疗。如果检验者发现患者血红蛋白（hemoglobin，Hb）较低，即时报告给医生，必要时通过给予患者输血治疗来提高Hb，从而改善患者的贫血症状；若患者出现体温升高，可给予冰袋冷敷或酒精擦拭等物理降温治疗；同时对于烦躁不安无法平静的患者可使用镇痛镇静剂（咪唑安定，右美托咪定，丙泊酚等），降低脑代谢。

1.4 观察指标

对患者进行颅内压和脑氧饱和度监测，将其床头依次抬高0°、30°和60°，每种头位均保持15 min，然后观察记录三种不同头位下ICP，rScO数值，进行统计学分析。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 头位抬高不同角度时ICP及rScO2比较

40例患者完成ICP及rScO监测，其中仅1例出现颅内穿刺道损伤并有出血发生，因为出血量较少，所以对其进行保守治疗后少量血肿都已被吸收。在脑室型ICP监测中有2例出现颅内感染，在对其进行拔管并加强抗炎治疗后缓解。床头抬高不同度数时，颅内压及脑氧饱和度发生变化，其中头位保持在0°时，其颅内压最高，脑氧饱和度最低。将患者的头位抬高30°及60°时，其颅内压下降明显，脑氧饱和度明显升高。三组比较，差异有统计学意义（＜0.05）。组间比较采用两两比较检验，ICP平均值0°与30°比较，差异有统计学意义（=3.132，＜0.05）。0°与60°比较，差异有统计学意义（=5.552，＜0.05）。30°与60°比较，差异无统计学意义（=2.420，＞0.05）。rScO平均值0°与30°比较，差异有统计学意义（=3.381，＜0.05）。0°与60°比较，差异有统计学意义（=5.142，＜0.05）。30°与60°比较，差异无统计学意义（=1.761，＞0.05）。见表1。

2.2 头位抬高度数与rScO2、ICP平均值的相关性分析

对40例患者头位抬高度数与rScO、ICP平均值进行相关分析发现，头位抬高度数与ICP具有负相关关系，与rScO呈正相关关系，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

3 讨论

目前，国外NSICU对重度颅脑损伤患者采用的多模态脑功能监测（multimodality monitoring，MMM）包括脑组织氧分压（brain tissue oxygen partial pressure，PbtO）、ICP监测、rScO监测、脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）和脑微量透析（cerebral microdialysis，CM）以及脑电监测技术等等。而ICP监测是MMM中最基础并且是最主要的一种监测方法，尤其是在sTBI患者中，ICP监测的功能目前已经得到大家的广泛共识并且其应用广泛。在美国和中国的颅脑外伤救治指南以专家共识中，均明确表明将ICP监测推荐用于指导sTBI患者的治疗。目前普遍认为，即使对患者进行了ICP监测控制，也应继续监测患者的脑组织氧合情况，了解患者脑组织缺氧情况。rScO监测就是一种方便实用并且能够实时、直接准确地反映局部脑组织氧供与氧耗动态平衡情况的一种无创、实时、连续监测的手段，rScO监测可以实时、直接准确地提示sTBI患者继发性脑损伤导致的脑组织缺氧的发生。当对患者进行rScO监测时，有发生rScO的绝对值或相对值有下降的表现，则表明该监测区域有脑组织缺氧或低CPP的发生，应当即时对患者采取积极的干预措施从而纠正患者脑组织缺氧或低CPP，同时减少患者继发性脑损伤导致的神经系统并发症的发生，并且可有效改善sTBI患者的预后。二者的监测过程中要注意一些并发症及注意事项，尤其ICP监测为有创性操作，其具有并发症发生的可能，同时也存在穿刺点出血、穿刺失败以及穿刺道周围脑组织损伤及出血的风险，并且长期监测可导致颅内感染的概率显著增加。脑室型ICP监测中，脑室引流管阻塞或冲洗等相关操作不注意无菌操作以及脑脊液逆流是引起颅内感染的重要原因。尤其在本研究中患者头位抬高时，要及时提高引流管，防止引流过度；头位降低时，及时降低引流管，防止脑脊液逆流。rScO监测操作过程中要求电极片与皮肤贴合严密，不留空气，周围用贴膜固定牢靠，避免脱落，传导线容易损伤，尤其接头处不能打折弯曲。rScO监测能敏感地反映脑组织供血供氧情况，有利于尽早发现机体脑缺血缺氧情况，及时采取措施改善脑缺氧，保持大脑氧耗量可以减少水肿引起的缺血，进一步改善CPP，降低颅内压，减少神经系统并发症。通过改变头位来调节患者颅内压和脑血流量，是一种经济、有效、便捷的方法。既往研究头位变化对颅内压和脑灌注压的影响较多，但是对脑氧饱和度的变化相关报道较少。本研究监测重度颅脑损伤患者的ICP及rScO，研究在不同头位下二者的变化，发现患者头部抬高0°、30°和60°时，其颅内压呈下降的趋势，rScO呈上升趋势，三者比较，差异有统计学意义（＜0.05），可能随着床头抬高后，脑组织血液回流加快，颅腔内血流量减少，同时脑脊液加快向脊髓蛛网膜下腔流动，使其脑脊液的容量减少，二者共同作用降低颅内压。颅内压下降，可以增加脑血流量，改善脑血供，纠正脑缺氧，导致rScO的升高。患者的头位在60°时，其颅内压下降最为明显，但与30°时的颅内压值比较，差异无统计学意义（＞0.05）；同样患者的头位在60°时，其rScO升高最为明显，但与30°时颅内压值比较，差异无统计学意义（＞0.05）。而患者在60°时的体位，容易造成骶尾部与床面之间的压力增大，易导致压疮。临床上目前sTBI患者的头位多采用30°左右，一般认为可以增加静脉回流，减轻脑水肿，但临床应用多为经验操作，无理论支持，随着颅内压监测及脑氧饱和度监测在临床上的应用，本研究从颅内压及脑氧饱和度监测角度出发，进行数据分析，可能为重度颅脑损伤患者床头抬高30°提供了理论依据。

综上所述，本研究认为，在sTBI患者中通过应用ICP联合rScO监测脑组织氧代谢，可以及时发现颅内压及脑氧饱和度的变化，采取干预措施，患者头部抬高30°左右时可以降低颅内压，提高脑灌注压及提高脑氧饱和度。