基于数据挖掘的针灸治疗类风湿关节炎取穴规律探析

吴 显 张 慧 杨 帆

安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽合肥 230038

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性全身性自身免疫性疾病，该病以小关节侵蚀病变为特征，对关节滑膜形成破坏的同时导致局部炎症，继而导致关节破坏，甚至导致关节功能丧失和残疾[1-2]。流行病学调查显示，RA 的发病率为0.24%[3]，中国发病率约为0.46%[4]，且发病率呈现递增趋势[5]。由于RA的复发率高、致残率高，且病理过程难以控制，是一种严重危害人类健康的慢性致残性疾病[6-7]。现代医学临床针对RA 治疗目前暂无有效方式。目前针灸治疗RA应用广泛且效果显著[8]。但从现有的临床报道资料来看，针灸治疗RA 的选穴繁杂，治疗方法不一，其内在规律有待分析和总结。本文基于数据挖掘方法搜集近15 年针灸治疗RA 的临床文献，对针刺治疗RA 的选穴和组方规律进行深入的总结、分析、挖掘，以期为临床针刺治疗RA 提供客观科学的选穴依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库。中文检索词为“针灸”“针刺”“电针”“温针”“类风湿关节炎”；英文检索词为“acupuncture”“acupuncture and moxibustion”“electroacupuncture”“acupoint”“acupuncture therapy”“warm acupuncture”“rheumatoid arthritis”，检索时间为1996 年1 月至2021 年1 月。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①以针灸治疗为主，且临床治疗效果较为明确；②文献中的RA 患者诊断符合临床诊断标准；③有较为明确的针灸处方；④研究设计符合研究标准，且合理可行。

1.2.2 排除标准 ①动物实验、学位论文、会议摘要、专家经验、综述等类型文献；②文献在临床设计中治疗组＜30 例，总样本量＜50 例；③治疗组与对照组对比性失衡的文献；④重复发表或数据相似的文献，仅取一次。

1.3 数据录入及预处理

通过筛选，将适用文献内的处方信息录入Excel 2016 建立RA 针灸处方数据库。规范和统一穴位名称，规范标准为《腧穴名称与定位》（GB/T12346-2006）[9]。

1.4 数据分析

①频次统计分析：利用Excel 2016 整理收集的处方数据，统计出腧穴频次、归经等基本特征。②系统聚类分析：使用SPSS Statistics 22.0 系统聚类进行数据分析，根据变量特征及性质亲疏程度，将腧穴归类，使用平方Euclidean 度量区间距离，再使用Ward 方构建树状聚类。③关联规则分析：运用SPSS Modeler 18.0软件建模，采用Apriori 算法对文献中的腧穴进行关联规则分析，从而挖掘针灸处方中的配伍关系。④复杂网络分析：运用SPSS Modeler 18.0 软件进行复杂网络分析，通过网络构建节点的聚集程度，直观表现出腧穴间的联系及其强度。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索文献1 588 篇，最终纳入225 篇文献，包含225 个针刺处方，涉及134 个穴位，腧穴使用总频次3 345。

2.2 腧穴使用频次分析

经数据统计分析，使用频数前三的穴位为足三里、阳陵泉、曲池。出现频次≥40 的高频穴位30 个，合计频次为2 332，占总频次的69.7%。见表1。

表1 使用频次≥40 的腧穴

2.3 腧穴组合使用频数分析

经数据统计分析，使用频数前三的穴位组合为阳陵泉-足三里、曲池-足三里、曲池-阳陵泉，出现频次＞70 的穴位组合有26 组。见表2。

表2 使用频次＞70 的腧穴组合

2.4 腧穴归经分析

经数据分析结果，选穴涉及十二正经、任督二脉及经外奇穴，穴位选取多来自阳经（2 357 次，72.34%），其中膀胱经被选用最多（575 次，17.65%），其应用腧穴种类也最多（27 次，20.45%），其次为经外奇穴，胃经，胆经和督脉。见表3。

表3 针刺治疗类风湿性关节炎主要腧穴归经及频次（除阿是穴）

2.5 关联规则分析

对频次≥40 的腧穴制作穴位关联网络图并进行关联规则分析，针刺治疗RA 的主要穴位组合为“足三里-三阴交-外关”。见图1。选取支持度为10%，置信度为97%，符合条件的一共有26 组。见表4。

表4 针刺治疗类风湿性关节炎腧穴关联规则分析（后项为1，前项为2）

图1 穴位关联网络

2.6 聚类分析

频次≥40 的腧穴聚类树状图见图2。根据图2 分析出聚类结果：类1 为脾俞-肝俞-肾俞-关元-风池-大椎-手三里-环跳-内膝眼-梁丘-阳溪-解溪-昆仑-八邪-八风-肩贞-阳池-丘墟-肩髎-肩髃-太溪；类2 为外关-合谷-曲池-血海；类3 为阿是穴；类4 为三阴交-阴陵泉；类5 为足三里-阳陵泉。

图2 聚类树状图

3 讨论

RA 是中医“痹证”的一种。针对其发病机制历代医学古籍多有探讨。《素问·痹论篇》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”[10]意指外感风寒湿等外邪是该病发生的外因，《济生方·痹》中提到该病的发生：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”[11]表明痹证的发生是由于患者本虚而卫外不固，风寒湿等外邪侵入人体而致气血运行受阻，经脉痹阻或痰浊淤血阻于经络，进而深入关节筋骨，甚至内舍脏腑。故该病治疗原则以祛邪通络、舒筋通络、益气养血、培补肝肾为主。现代医学研究表明，针灸治疗RA 主要是通过调节免疫、内分泌、滑膜细胞信号通路等机制实现[12-14]，本文主要对近15 年来针灸治疗RA 的临床文献进行系统分析，总结得出如下取穴规律：

3.1 RA 常用针灸穴位分析

本研究结果显示，足三里、三阴交、外关为治疗RA 最常用的腧穴组合。足三里是胃经的合穴和下合穴，脾胃隶属人体中焦，共同承担化生气血的功能，为“气血化生之源”，是“后天之本”。《通玄指要赋》曰：“三里却五劳之羸弱；痹肾败，取足阳明之上。”脾胃之气即中气，在人体的生命过程中起着承上启下的重要作用，为人体生命活动提供营养来源，也关系到人体的强壮兴衰。在RA 治疗中选用足三里，以培养后天之本来滋养先天之本，其次足三里为常用强壮要穴，可强身健体、益气养血，针对正气不足的病因可治本；针对膝关节的病变可起到近治作用。且有实验表明针刺足三里有镇痛和抑制滑膜增生的作用，其可能与针刺激活中枢、调节滑膜细胞信号传导等相关[15-17]。三阴交是足三阴经在下肢的交汇处，《黄帝明堂经》曰：“三阴交、主足下热，胫疼不能久立，湿痹不能行。”故针刺三阴交可调补肝肾、活血行气。外关穴是手少阳经的络穴、八脉交汇穴之一，《针灸大成·标幽赋》有文曰：“阳维脉者，维持诸阳之会，通手少阳三焦经，外关是也。”[18]故外关与阳维脉相通，主一身之表，有疏风清热解毒、疏经通络的作用，且外关位于前臂后区，腕背侧远端横纹上两寸，针刺外关可以发挥其通络止痛的近治作用。足三里配伍三阴交可补益先天和后天之本，具有疏经、通络、祛邪的功效，再配合外关穴通络止痛的功效，可驱邪外出，改善RA 症状。

3.2 穴位归经分析

根据数据分析结果，选穴涉及十二正经、任督二脉及经外奇穴，穴位选取多来自阳经，其中膀胱经被选用最多，其应用腧穴种类也最多，其次为经外奇穴，足阳明胃经，足少阳胆经和督脉；足太阳又称“巨阳”，“诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也”（《素问·热论篇》）；人体阳气内可养神，外可柔经，所以《灵枢·经脉篇》明确提出足太阳经是主筋之所生病……腘、腨、脚皆痛，小指不用。因此临床上治疗一些RA 引起的下肢关节痛多选足太阳膀胱经穴位治疗。其次背俞穴皆分布于膀胱经脉之上，背俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴，可以调节脏腑功能，固本培元，故膀胱经上的取穴起到了扶正祛邪，标本兼治的作用。RA 的病灶在关节结聚处，在经外奇穴的针灸取穴中多为关节处，体现了腧穴的近治作用。足阳明胃经循行于人体前侧，起于鼻旁而止于足趾，其间循行经过膝踝关节，部分腧穴可主治下肢痹痛等症，且胃经部分选用穴位具有强壮体质的作用，多穴合用可扶正祛邪。胆经循行于身体外侧面，起于目外眦止于足趾，其循行路线同胃经亦经过膝踝等关节处，应用了腧穴的近治作用，其中选用八脉交会穴之筋会阳陵泉，主治筋病。督脉为阳脉之海，可调节全身阳经气血，督脉循行于人体后正中线上，循行经过腰骶，背项部，针灸治疗对其部发生的疼痛病症有较好的治疗效果。感受风寒湿等外邪是引起RA 外因，故针灸治疗RA 以阳经取穴为主，配合其他具有强壮，扶正效果的穴位，以达到固本培元、扶正祛邪、标本兼治的治疗效果。

3.3 基于聚类分析的穴位配伍特点

根据聚类分析结果，类2、类4 此二类穴对均位于关节附近，关节是RA 病灶处，此取穴方法体现了针灸治疗中的局部取穴原则，同时体现腧穴的近治作用。

类1 为脾俞-肝俞-肾俞-关元-风池-大椎-手三里-环跳-内膝眼-梁丘-阳溪-解溪-昆仑-八邪-八风-肩贞-阳池-丘墟-肩髎-肩髃-太溪。脾俞是脾经的背俞穴，具有健脾利湿的作用，脾胃为后天之本，通过针刺脾俞调理脾胃功能进而调补后天之本；肝俞为肝经的俞穴，具有疏肝理气、行气止痛的作用，肝主疏泄，调控脾胃运化功能，协同后天之本的调养。肾俞是肾经的背俞穴，《扁鹊心书》有云：“肾俞二穴，凡一切大病于此灸二三百壮，盖肾为一身之根蒂，先天之真源，本牢则不死。”[19]针灸肾俞穴可达温阳补肾、激发体内正气的作用，针灸关元穴亦具有温补肾阳、温阳通络之功效，此二穴可培补先天之本。四穴合用则共调先天、后天之本，以扶正气而祛外邪。《针灸大成·足少阳经穴主治》中曰：“风池：手足少阳、阳维之会。”针灸该穴可疏通三经之气，具有疏风解表、温经散寒之功效[20-21]。

《素问·至真要大论篇》有文：“诸风掉眩，皆属于肝。”故风邪多与肝胆相关[22]。风池穴在胆经上，肝胆互为表里，故治疗风邪相关疾病多取该穴[23]。大椎位于督脉之上，且为督脉和手足六阳经之交汇，具有解表散热、通络止痛的功效。有实验表明，艾灸大椎穴可调节大鼠血清中γ 干扰素（interferon-γ，IFN-γ）、白细胞介素-4（interleukin-4，IL-4）的水平[24]，且通过调节IFN-γ/IL-4 的水平可达到治疗RA 的效果[25]，再配伍处于关节附近的穴位，对RA 起到内外兼治的治疗效果。

类3 为阿是穴，阿是穴是“以痛为腧”，疼痛部位既是疾病发生部位，针灸阿是穴可直达病灶，起到疏风散寒、舒经通络止痛的治疗效果。

类5 为足三里-阳陵泉。足三里是足阳明胃经的合穴和下合穴，具有调理脾胃、培补后天之本、活血通络、强筋壮骨的作用，《针灸大成·席弘赋》曰：“脚痛膝肿针三里。”有实验表明可通过针灸足三里调节肠胃功能从而达到治疗RA 的目的[26]。阳陵泉为足少阳经合穴，且为胆经的下合穴，筋之会穴，故针刺该穴可疏利关节。有实验表明阳陵泉可调节人体免疫功能和抗炎[27]。此二穴合用，可疏经通络，调补后天之本，对类风湿关节炎的治疗起到表里兼顾的效果。

目前对RA 发病机制尚未明确，临床上也没有治愈手段，大量临床数据提示针灸治疗RA 具有副作用小、标本兼治、镇痛效果明显等优势[28-29]。采用数据处理的方式对针灸治疗RA 的取穴规律进行探索，分析结果可为临床治疗和科学研究提供更加明确的思路和引导。同时也表明了运用数据挖掘技术研究针灸处方用穴规律的可行性。